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[摘要] 目的 探讨CT对霉菌性上颌窦炎的诊断价值。 方法 收集整理23例经临床病理证实的霉菌性上颌窦炎并总结分析。 结果 23例患者中9例上颌窦内完全充填软组织密度影，17例可见钙化灶，4例可见上颌窦壁骨质吸收破坏。 结论 霉菌性上颌窦炎有特异性的CT表现，CT应作为常规检查手段。
[关键词] 霉菌病；上颌窦炎；体层摄影术；X线计算机
[中图分类号] R765.4 2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）21-0099-02
霉菌性上颌窦炎作为副鼻窦炎的一种特殊类型，临床相对少见，随着近年来CT诊断在副鼻窦疾病的普及与应用，对于霉菌性上颌窦炎的诊断准确率不断提高。现整理我院2005～2011年经手术病理证实的霉菌性上颌窦炎23例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共23例患者，其中男16例，女 7例；年龄17～65岁，平均42岁。病史6个月～15年，主要临床表现为鼻塞15例、涕中带血8例、流浓涕13例、头痛9例及面部胀痛11例。查体见鼻道内干酪样分泌物17例、鼻息肉8例，鼻中隔偏曲10例。
1.2 检查方法
采用GE CT/e螺旋CT对全部患者行副鼻窦轴位扫描，扫描条件为120 kV，130 mA，层厚和层间距均为5 mm，其中3例加扫冠状位，扫描条件为120 kV，180 mA，层厚和层间距均为2 mm，分别以骨窗和软组织窗观察。
2 结果
2.1 CT表现
23例患者中1例为双侧发病，其余均为单侧发病；14例病灶呈软组织肿块突入窦腔，9例上颌窦内完全充填软组织密度影，17例可见钙化灶，钙化灶形态多样（5例为团块样，3例为线样，6例为沙粒样，3例为不规则形），见封三图4～7。4例可见上颌窦壁骨质吸收破坏，5例分别累及筛窦和蝶窦。各种X线征象统计见表1。其中18例诊断为霉菌性上颌窦炎，1例诊断为普通上颌窦炎，4例CT诊断为上颌窦癌。
表1 23例上颌窦炎各种X线征象
2.2手术及病理
患者行柯陆（Caldwell-Lue）手术11例、功能性鼻窦内镜（ＦＥＳＳ）手术１２例，术中病变呈干酪样组织、黑色团块及黄色脓液。术后病理证实为曲霉菌感染22例，1例为毛霉菌。
3 讨论
3.1 病因
霉菌性上颌窦炎是各种原因引起鼻腔、鼻窦引流不畅（如窦口狭窄、鼻中隔偏曲、鼻息肉等），使霉菌在窦腔内滞留，其中的低氧、低pH值环境为霉菌的生长提供了良好的场所，其发病机制一般认为与以下因素有关：①医生在医疗过程中过多使用广谱抗生素，导致人体内正常菌群失调，更易发生霉菌感染。②抗肿瘤药物或免疫抑制剂的广泛应用、器官移植患者的增多、患者本身的免疫力下降，均使霉菌获得了更多的感染机会。③基础性疾病如糖尿病酮症酸中毒，体内环境改变，酸碱度失调。④人类免疫缺陷病毒感染如HIV等导致人体免疫力下降[1]。本组患者中7例为结核病患者，其中3例正在服用抗结核药物，4例为糖尿病患者，1例为乙肝患者。11例无明显诱因，可能与变态反应有关。
3.1 病理及临床
霉菌性上颌窦炎临床分为侵袭性和非侵袭性两大类，以往多根据是否有骨质破坏来区别，但是其他原因如鼻息肉及动脉栓塞也可引起骨质吸收，因此现在多从病理组织学上来加以区分，真菌侵入窦黏膜或黏膜下的血管、骨质为侵袭性，真菌未侵入窦黏膜，仅表现为慢性炎症者为非侵袭性[2]。侵袭性霉菌性上颌窦炎又分为急性爆发性和慢性。其中非侵袭性占90%以上，多为曲霉菌感染，病变局限于鼻旁窦的黏膜，产生化脓性炎症，侵袭性多为毛霉菌感染，常见于免疫力低下的患者，病变发展快，可向眶内和颅内扩展，引起眶内和颅内并发症[3]。全身症状为头痛、发热、面部可有肿胀，鼻中隔坏死、穿孔。局部症状为鼻塞、流涕、涕中带血，抗生素治疗无效。下鼻甲坏死结痂，累及眼部可致眼球突出，眶后疼痛。波及颅内可引起昏迷甚至死亡。
3.2 CT影像表现及鉴别诊断
CT因其密度分辨力和空间分辨力较传统X线检查有明显优势，已经逐步取代X线平片成为副鼻窦检查的常规手段，可以明确病变的范围、分布及与周围组织的关系。分析本组23例患者的CT表现，结合文献报道，总结特征性CT表现如下：①女性在本病有较高的发病率，本组患者中女性达17例，占74%。②上颌窦腔内完全充填软组织密度影，部分可引起窦壁骨质吸收破坏。大多数慢性上颌窦炎患者仅表现为局部窦腔黏膜增厚，而霉菌性上颌窦炎因霉菌侵入黏膜后，菌丝形成“曲菌球”，堵塞窦腔开口，软组织较易充填整个窦腔，压迫窦壁使骨质变薄，吸收。③钙盐沉积形成钙化影像。钙化是霉菌丝坏死后磷酸盐及重金属沉积所致，钙化斑块形态多样，有团块样、线样、沙粒样等[4]。本组15例有钙化征象，占62.5%，可认为是霉菌性上颌窦炎的特征性表现。
霉菌性上颌窦炎主要应与以下几种疾病相鉴别：①上颌窦恶性肿瘤：霉菌性上颌窦炎病程较长，钙化多见，而上颌窦癌病程较短，占位效应明显，呈浸润性生长，常侵犯骨质并与周围组织分界不清。②出血坏死性肉芽肿：CT病灶密度不均，但基本无钙化灶，病理活检不能找到霉菌菌丝。③慢性上颌窦炎：普通炎症多可见气液平面，窦壁骨质以增生硬化为主，钙化少见。冠状位扫描可以较好地显示窦腔开口与病灶的关系，对于临床手术路径的选择有指导意义，因此，对于霉菌性上颌窦炎的疑似病例都应行冠状位扫描。
[参考文献]
[1] 张革化，李源，曾转萍，等. 真菌性鼻-鼻窦炎发病相关因素及临床特征分析[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，13（3）:163-166.
[2] 王绍忠，郎军添，蔡晓. 霉菌性鼻窦炎的临床诊治分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，１１（３）：１７０－１７１．
[3] 李松年. 现代全身CT诊断学[M]. 北京：中国医药科技出版社.2007:498-499.
[4] 高志友. 霉菌性上颌窦炎常规CT诊断与临床表现[J]. 实用医学影像杂志，2009，10（2）：76-77.
（收稿日期：2012-05-07）
[关键词] 霉菌病；上颌窦炎；体层摄影术；X线计算机
[中图分类号] R765.4 2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）21-0099-02
霉菌性上颌窦炎作为副鼻窦炎的一种特殊类型，临床相对少见，随着近年来CT诊断在副鼻窦疾病的普及与应用，对于霉菌性上颌窦炎的诊断准确率不断提高。现整理我院2005～2011年经手术病理证实的霉菌性上颌窦炎23例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共23例患者，其中男16例，女 7例；年龄17～65岁，平均42岁。病史6个月～15年，主要临床表现为鼻塞15例、涕中带血8例、流浓涕13例、头痛9例及面部胀痛11例。查体见鼻道内干酪样分泌物17例、鼻息肉8例，鼻中隔偏曲10例。
1.2 检查方法
采用GE CT/e螺旋CT对全部患者行副鼻窦轴位扫描，扫描条件为120 kV，130 mA，层厚和层间距均为5 mm，其中3例加扫冠状位，扫描条件为120 kV，180 mA，层厚和层间距均为2 mm，分别以骨窗和软组织窗观察。
2 结果
2.1 CT表现
23例患者中1例为双侧发病，其余均为单侧发病；14例病灶呈软组织肿块突入窦腔，9例上颌窦内完全充填软组织密度影，17例可见钙化灶，钙化灶形态多样（5例为团块样，3例为线样，6例为沙粒样，3例为不规则形），见封三图4～7。4例可见上颌窦壁骨质吸收破坏，5例分别累及筛窦和蝶窦。各种X线征象统计见表1。其中18例诊断为霉菌性上颌窦炎，1例诊断为普通上颌窦炎，4例CT诊断为上颌窦癌。
表1 23例上颌窦炎各种X线征象
2.2手术及病理
患者行柯陆（Caldwell-Lue）手术11例、功能性鼻窦内镜（ＦＥＳＳ）手术１２例，术中病变呈干酪样组织、黑色团块及黄色脓液。术后病理证实为曲霉菌感染22例，1例为毛霉菌。
3 讨论
3.1 病因
霉菌性上颌窦炎是各种原因引起鼻腔、鼻窦引流不畅（如窦口狭窄、鼻中隔偏曲、鼻息肉等），使霉菌在窦腔内滞留，其中的低氧、低pH值环境为霉菌的生长提供了良好的场所，其发病机制一般认为与以下因素有关：①医生在医疗过程中过多使用广谱抗生素，导致人体内正常菌群失调，更易发生霉菌感染。②抗肿瘤药物或免疫抑制剂的广泛应用、器官移植患者的增多、患者本身的免疫力下降，均使霉菌获得了更多的感染机会。③基础性疾病如糖尿病酮症酸中毒，体内环境改变，酸碱度失调。④人类免疫缺陷病毒感染如HIV等导致人体免疫力下降[1]。本组患者中7例为结核病患者，其中3例正在服用抗结核药物，4例为糖尿病患者，1例为乙肝患者。11例无明显诱因，可能与变态反应有关。
3.1 病理及临床
霉菌性上颌窦炎临床分为侵袭性和非侵袭性两大类，以往多根据是否有骨质破坏来区别，但是其他原因如鼻息肉及动脉栓塞也可引起骨质吸收，因此现在多从病理组织学上来加以区分，真菌侵入窦黏膜或黏膜下的血管、骨质为侵袭性，真菌未侵入窦黏膜，仅表现为慢性炎症者为非侵袭性[2]。侵袭性霉菌性上颌窦炎又分为急性爆发性和慢性。其中非侵袭性占90%以上，多为曲霉菌感染，病变局限于鼻旁窦的黏膜，产生化脓性炎症，侵袭性多为毛霉菌感染，常见于免疫力低下的患者，病变发展快，可向眶内和颅内扩展，引起眶内和颅内并发症[3]。全身症状为头痛、发热、面部可有肿胀，鼻中隔坏死、穿孔。局部症状为鼻塞、流涕、涕中带血，抗生素治疗无效。下鼻甲坏死结痂，累及眼部可致眼球突出，眶后疼痛。波及颅内可引起昏迷甚至死亡。
3.2 CT影像表现及鉴别诊断
CT因其密度分辨力和空间分辨力较传统X线检查有明显优势，已经逐步取代X线平片成为副鼻窦检查的常规手段，可以明确病变的范围、分布及与周围组织的关系。分析本组23例患者的CT表现，结合文献报道，总结特征性CT表现如下：①女性在本病有较高的发病率，本组患者中女性达17例，占74%。②上颌窦腔内完全充填软组织密度影，部分可引起窦壁骨质吸收破坏。大多数慢性上颌窦炎患者仅表现为局部窦腔黏膜增厚，而霉菌性上颌窦炎因霉菌侵入黏膜后，菌丝形成“曲菌球”，堵塞窦腔开口，软组织较易充填整个窦腔，压迫窦壁使骨质变薄，吸收。③钙盐沉积形成钙化影像。钙化是霉菌丝坏死后磷酸盐及重金属沉积所致，钙化斑块形态多样，有团块样、线样、沙粒样等[4]。本组15例有钙化征象，占62.5%，可认为是霉菌性上颌窦炎的特征性表现。
霉菌性上颌窦炎主要应与以下几种疾病相鉴别：①上颌窦恶性肿瘤：霉菌性上颌窦炎病程较长，钙化多见，而上颌窦癌病程较短，占位效应明显，呈浸润性生长，常侵犯骨质并与周围组织分界不清。②出血坏死性肉芽肿：CT病灶密度不均，但基本无钙化灶，病理活检不能找到霉菌菌丝。③慢性上颌窦炎：普通炎症多可见气液平面，窦壁骨质以增生硬化为主，钙化少见。冠状位扫描可以较好地显示窦腔开口与病灶的关系，对于临床手术路径的选择有指导意义，因此，对于霉菌性上颌窦炎的疑似病例都应行冠状位扫描。
[参考文献]
[1] 张革化，李源，曾转萍，等. 真菌性鼻-鼻窦炎发病相关因素及临床特征分析[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，13（3）:163-166.
[2] 王绍忠，郎军添，蔡晓. 霉菌性鼻窦炎的临床诊治分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，１１（３）：１７０－１７１．
[3] 李松年. 现代全身CT诊断学[M]. 北京：中国医药科技出版社.2007:498-499.
[4] 高志友. 霉菌性上颌窦炎常规CT诊断与临床表现[J]. 实用医学影像杂志，2009，10（2）：76-77.
（收稿日期：2012-05-07）