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【摘要】 目的 了解腰-硬联合麻醉对高龄高危老年患者行骨科手术麻醉效果及对麻醉前中后对患者生命体征的影响。方法 收集2009——2012年我院做骨科手术的80岁以上老年患者选择用腰-硬联合麻醉，观察麻醉效果。结果 大多数患者采用该方法麻醉效果达到优秀，所有患者未出现麻醉较差情况，并且麻醉前中后血压、心率、血氧饱和度，经比较无统计学意义（P>0.05）。结论 腰-硬联合麻醉可以用于80岁以上高危老年患者，并且对患者生命体征影响较小，不过仍需要注意麻醉并发症。
【关键词】 腰-硬联合麻醉；高危老年病人；骨科手术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.159
文章编号：1004-7484（2014）-04-1941-02
随着人口老龄化的到来，老年病人常因骨质疏松及外伤致使骨折等出现的概率较年轻人升高，所以老年人的骨科手术逐步增多，不过由于高龄患者基础疾病较多，麻醉常会诱发不适症状，所以我们为探索老年患者合适的麻醉方法而现将我院120例80岁以上高危老年病人在腰-硬联合麻醉下（CSEA）完成的骨科手术麻醉情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 调查2009——2012年行髋、下肢骨科手术的高于80岁的高龄患者120例，其中男性患者66例，女性患者54例，年龄80-95岁，平均83岁。全髋关节置换术52例，骨折切开复位内固定术22例，关节置换术46例。ASAⅡ-Ⅲ级，心功能Ⅰ-Ⅲ级，其中伴有原发性高血压、冠心病42例（占35%），糖尿病30例（占25%）。
1.2 麻醉方法 术前30分钟肌肉注射东莨菪碱0.3g。入室后常规检测无创动脉压、HR、ECG、SpO2及尿量。开通静脉后滴注乳酸林格液300-400ml，血压高者给乌拉地而10-15mg静注，心电图示有心肌缺血者静脉滴注硝酸甘油，精神紧张者结合具体情况应用咪达唑仑2-3mg，穿刺点选择L2-3，硬膜外穿刺成功后，再将腰穿刺针穿透硬脊膜至蛛网膜下腔，见脑脊液流出后注入0.6%丁哌卡因1.5ml行腰麻，注意注入药物时推注速度要在10s左右推完，硬膜外导管向上置入3cm，不同时间测试麻醉平面，根据平面高低配合调整手术床角度，不足者硬膜外加大药物剂量。麻醉期间面罩吸氧，注意检查血压、心率，若出现异常，及时予以对症处理；术中根据尿量、血量等，及时输入乳酸林格液或血制品等。
1.3 效果评定 ①痛觉阻滞点测定：在1、3、5、8、10、15、30分钟用针刺测定皮肤感觉消失节段为阻滞平面；②用改良Bromage法测定运动神经阻滞的程度，无阻滞为0分；不能抬腿、抬肩而仅能屈膝、踝关节为1分；不能屈膝而能屈踝关节为2分；下肢完全不能动为3分；③麻醉效果：优秀：术中无痛苦，患者清醒合作，术者满意；良好：无痛苦，患者合作，术中肌肉松弛欠佳，需辅助镇静药；较差：术中疼痛，肌肉不松弛，不能实施手术。
2 结 果
所有患者在麻醉完毕约5-10分钟后不会感到患肢疼痛，麻醉平面固定时间约15-20分钟；运动阻滞程度中3分、2分、1分分别为112例、5例、3例；腰麻平面达T8者达105例，达T10者达15例；经硬膜外追加药物的患者总计7例；入组患者均无呼吸抑制、恶心、寒战、呕吐等不适症状；麻醉效果优秀113例，良好7例.麻醉前、中、后心率、血压、血氧饱和度等生命体征变化，经比较均无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨 论
椎管麻醉是骨科手术常用的麻醉方法，但是腰麻后易导致头疼，而且麻醉时间非常有限，而硬膜外麻醉潜伏时间较长，显效较慢，这些局限使该种方法对于老年患者不是太适用。另外，有统计发现硬膜外麻醉完善率约为90.45%，而且该方法存在的术中镇痛不全这个缺陷也给麻醉带来了困难[1]，所以单独看这两种方法都或多或少存在一些缺陷，相比较而言，CSEA可以把麻醉范围局限在患者的患侧肢体，可以缩小麻醉范围，减轻阻滞区的血管扩张，单侧交感神经阻滞及健侧神经未被阻滞，保持了血管的紧张性，进而对循环影响较小，减轻了对麻醉平面和血压的影响，特别对于心功能不全的老年患者有益，可以说CSEA吸收了腰麻及硬膜外的优点，既如前者一样起效快，阻滞快，可以通过脑脊液直接作用于脊神经根，对呼吸及循环的干扰较轻，又可以通过硬膜外置管注药提供长时间麻醉及术后镇痛，两种麻醉方法的联合可以起到取长补短，提高高龄高危老年患者麻醉的有效率，进一步提高了手术的有效率及方便程度，为患者及手术医师提供了便利。
老年患者，特别是高龄高危患者本身基础疾病较多，多伴有心功能不全及呼吸系统疾病，而且高龄患者常常会因自身年龄原因对手术本身恐惧，这些客观因素大大提高了手术难度，若麻醉的不到位，会在术中给手术医师带来很大的困难，所以说对于这类患者的麻醉效果尤为重要，临床上对于这类患者的麻醉，医师也格外谨慎，需要密切注意是否会发生不良反应，而骨科手术采用全身麻醉往往难以阻断应激反应，容易在誘导及苏醒期间出现心肌缺血、心率失常及心血管意外等不良事件[2]，不过根据我们的研究显示，CSEA麻醉前中后对血压、血氧饱和度及心率等影响不大（P>0.05），较全身麻醉副作用较小，对于高龄患者优先选择该麻醉方法而降低危险性。
综上所述，CSEA较单独腰麻、硬膜外麻醉，可以使麻醉作用更迅速、完全，可以减少麻醉药用量，进而降低体内血药浓度，而且与全身麻醉相比，可以降低不良反应的发生率，所以相比较而言，该方法是一种确实有效、简单易行的麻醉方法，对于老年患者，特别是高龄高危患者，可以结合患者情况，选用该种方法进行麻醉。
参考文献
[1] 曹灵敏，李胜德，马桂芳，等.腰麻硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用[J].临床麻醉学杂志，2004，12：16.
[2] 屠伟峰.麻醉相关并发症处理学[M].北京：中国医药科技出版社，2005：544-546.
【关键词】 腰-硬联合麻醉；高危老年病人；骨科手术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.159
文章编号：1004-7484（2014）-04-1941-02
随着人口老龄化的到来，老年病人常因骨质疏松及外伤致使骨折等出现的概率较年轻人升高，所以老年人的骨科手术逐步增多，不过由于高龄患者基础疾病较多，麻醉常会诱发不适症状，所以我们为探索老年患者合适的麻醉方法而现将我院120例80岁以上高危老年病人在腰-硬联合麻醉下（CSEA）完成的骨科手术麻醉情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 调查2009——2012年行髋、下肢骨科手术的高于80岁的高龄患者120例，其中男性患者66例，女性患者54例，年龄80-95岁，平均83岁。全髋关节置换术52例，骨折切开复位内固定术22例，关节置换术46例。ASAⅡ-Ⅲ级，心功能Ⅰ-Ⅲ级，其中伴有原发性高血压、冠心病42例（占35%），糖尿病30例（占25%）。
1.2 麻醉方法 术前30分钟肌肉注射东莨菪碱0.3g。入室后常规检测无创动脉压、HR、ECG、SpO2及尿量。开通静脉后滴注乳酸林格液300-400ml，血压高者给乌拉地而10-15mg静注，心电图示有心肌缺血者静脉滴注硝酸甘油，精神紧张者结合具体情况应用咪达唑仑2-3mg，穿刺点选择L2-3，硬膜外穿刺成功后，再将腰穿刺针穿透硬脊膜至蛛网膜下腔，见脑脊液流出后注入0.6%丁哌卡因1.5ml行腰麻，注意注入药物时推注速度要在10s左右推完，硬膜外导管向上置入3cm，不同时间测试麻醉平面，根据平面高低配合调整手术床角度，不足者硬膜外加大药物剂量。麻醉期间面罩吸氧，注意检查血压、心率，若出现异常，及时予以对症处理；术中根据尿量、血量等，及时输入乳酸林格液或血制品等。
1.3 效果评定 ①痛觉阻滞点测定：在1、3、5、8、10、15、30分钟用针刺测定皮肤感觉消失节段为阻滞平面；②用改良Bromage法测定运动神经阻滞的程度，无阻滞为0分；不能抬腿、抬肩而仅能屈膝、踝关节为1分；不能屈膝而能屈踝关节为2分；下肢完全不能动为3分；③麻醉效果：优秀：术中无痛苦，患者清醒合作，术者满意；良好：无痛苦，患者合作，术中肌肉松弛欠佳，需辅助镇静药；较差：术中疼痛，肌肉不松弛，不能实施手术。
2 结 果
所有患者在麻醉完毕约5-10分钟后不会感到患肢疼痛，麻醉平面固定时间约15-20分钟；运动阻滞程度中3分、2分、1分分别为112例、5例、3例；腰麻平面达T8者达105例，达T10者达15例；经硬膜外追加药物的患者总计7例；入组患者均无呼吸抑制、恶心、寒战、呕吐等不适症状；麻醉效果优秀113例，良好7例.麻醉前、中、后心率、血压、血氧饱和度等生命体征变化，经比较均无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨 论
椎管麻醉是骨科手术常用的麻醉方法，但是腰麻后易导致头疼，而且麻醉时间非常有限，而硬膜外麻醉潜伏时间较长，显效较慢，这些局限使该种方法对于老年患者不是太适用。另外，有统计发现硬膜外麻醉完善率约为90.45%，而且该方法存在的术中镇痛不全这个缺陷也给麻醉带来了困难[1]，所以单独看这两种方法都或多或少存在一些缺陷，相比较而言，CSEA可以把麻醉范围局限在患者的患侧肢体，可以缩小麻醉范围，减轻阻滞区的血管扩张，单侧交感神经阻滞及健侧神经未被阻滞，保持了血管的紧张性，进而对循环影响较小，减轻了对麻醉平面和血压的影响，特别对于心功能不全的老年患者有益，可以说CSEA吸收了腰麻及硬膜外的优点，既如前者一样起效快，阻滞快，可以通过脑脊液直接作用于脊神经根，对呼吸及循环的干扰较轻，又可以通过硬膜外置管注药提供长时间麻醉及术后镇痛，两种麻醉方法的联合可以起到取长补短，提高高龄高危老年患者麻醉的有效率，进一步提高了手术的有效率及方便程度，为患者及手术医师提供了便利。
老年患者，特别是高龄高危患者本身基础疾病较多，多伴有心功能不全及呼吸系统疾病，而且高龄患者常常会因自身年龄原因对手术本身恐惧，这些客观因素大大提高了手术难度，若麻醉的不到位，会在术中给手术医师带来很大的困难，所以说对于这类患者的麻醉效果尤为重要，临床上对于这类患者的麻醉，医师也格外谨慎，需要密切注意是否会发生不良反应，而骨科手术采用全身麻醉往往难以阻断应激反应，容易在誘导及苏醒期间出现心肌缺血、心率失常及心血管意外等不良事件[2]，不过根据我们的研究显示，CSEA麻醉前中后对血压、血氧饱和度及心率等影响不大（P>0.05），较全身麻醉副作用较小，对于高龄患者优先选择该麻醉方法而降低危险性。
综上所述，CSEA较单独腰麻、硬膜外麻醉，可以使麻醉作用更迅速、完全，可以减少麻醉药用量，进而降低体内血药浓度，而且与全身麻醉相比，可以降低不良反应的发生率，所以相比较而言，该方法是一种确实有效、简单易行的麻醉方法，对于老年患者，特别是高龄高危患者，可以结合患者情况，选用该种方法进行麻醉。
参考文献
[1] 曹灵敏，李胜德，马桂芳，等.腰麻硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用[J].临床麻醉学杂志，2004，12：16.
[2] 屠伟峰.麻醉相关并发症处理学[M].北京：中国医药科技出版社，2005：544-546.