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摘要：妊高症一般发生于妊娠20周以后，是妊娠期高血压综合征的简称。该病发病率已经上升到2.5%-3%，是妊娠期特有的疾病，包括高血压、蛋白尿、全身浮肿等一系列功能紊乱的临床表现，其临床有5类综合征，即妊娠期高血压、子痫、子痫前期、慢性高血压合并妊娠、慢性高血压并发子痫前期。随着对该病的深入研究发现，患者有高血压、糖尿病、肥胖等家族史的具有高发诱因，且容易引起重度先兆子痫，即血压高于160/110 mm Hg，蛋白尿超过3个加号，可以出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿等，疾病进展期可以很快出现血小板计数下降、转氨酶异常等严重情况，往往需要终止妊娠。这些严重事件都会影响到胎盘功能，所以积极控制血压，预防发生先兆子痫，对改善预后至关重要。而实践证明，单一药物治疗妊高症常不能取得满意疗效，因此，大家都在探索控制妊高症的联合药物治疗，为此本文做了综合分析。
关键词：妊高症；联合药物治疗
1、对妊高症发病机理的认识
首先，对妊高症发病有没有遗传因素尚有争论，但流行病学资料确实显示，具有妊高征家族遗传史的孕妇，其发病率要比无家族遗传史者高8倍，因此，有理由认为，妊高症的易感性还是会遗传的。其次，钙代谢失调与妊高症关系密切，研究显示，孕期孕妇的血清磷和碱性磷酸酶明显升高，说明孕妇对钙的需求量大大增加，因为碱性磷酸酶可增强小肠对钙和磷的吸收，所以对钙浓度的调节非常重要，可以使正常孕妇血清钙含量维持在非孕时的正常范围。妊高症孕妇血钙低下，碱性磷酸酶升高，甲状旁腺素也升高，表明钙代谢失调，可能是导致妊高症高血压的重要原因。第三，血浆内皮素与妊高征有关，由于内皮素是内皮细胞产生的一种具有强烈收缩血管作用的活性肽，其缩血管效应可以被内皮细胞舒张因子及前列环素消弱，以维持机体的动态平衡，妊高症患者的血管内皮细胞受损，内皮素和血栓素A2合成过多，引起血管过强收缩，导致妊高症。第四，一氧化氮与妊高征密不可分，因为一氧化氮由血管内皮细胞内的一氧化氮合成酶基因調控，所以被认为是调节血管扩张最强的细胞因子，其一氧化氮减少会引起妊高症。第五，子宫胎盘缺血导致的血管痉挛是妊高症加重的直接原因，当胎盘或蜕膜组织发生缺血缺氧后，可产生一种加压物质引起血管痉挛，而这些加压物质也通过血液循环进入母体全身，引起全身小血管痉挛，加剧妊高症的症状。
2、常用的降压西药特点
2.1 硫酸镁：一直以来被广泛应用，不仅降压，而且可以解痉，其镁离子对外周血管平滑肌有直接舒张作用，并阻断交感神经传递，使血管舒张，血压降低，但该药治疗有效量与中毒量接近，使用不当会导致患者呼吸机麻痹，所以需要严格控制用药量，掌握在每日总量不超过30 g，用药过程中应严密观察患者病情变化，注意硫酸镁的中毒反应，定时检查膝键反射是否减弱或消失，密切观察呼吸不少于16次/min，尿量每小时不少25毫升，或24小时不少于600毫升。
2.2 钙通道阻滞剂：最常用为硝苯地平，降压效果迅速，口服在10 min到20 min内即可起作用，但对其在妊娠期应用的利弊争论较大，特别是因为硫酸镁的作用可被钙离子拮抗剂增强，有可能突发严重的低血压，所以，是否应该与硫酸镁合用，意见不一。
2.3 酚妥拉明：是ɑ受体阻断剂，能够降低外周血管阻力的同时，增加组织血流量，改善微循环和内脏血流灌注，对维持降低周围血管痉挛疗效持久而稳定。姜长丽报道，酚妥拉明联合硫酸镁治疗妊高症不仅降压效果稳定，而且可以明显改善妊娠结局。
2.4 硝普钠：是非常速效的血管扩张剂，对小动脉和小静脉都有扩张作用，然而其代谢产物氰化物对胎儿有毒性，不是非常抢救时，不宜在妊娠期使用，而分娩期或产后血压过高，其他降压药效果均不佳时，可作为抢救考虑。杨竹通过应用硝普钠抢救重度妊高症后认为，在危及母亲安全的重度妊高症，需要考虑使用硝普钠保证大人的生命安全，但由于该药代谢物对胎儿有毒性，所以要掌握使用的时机并与家属沟通好。
2.5 β受体阻滞剂：美托洛尔是常用的选择性β1受体阻滞剂，对于轻、中度妊高症可以作为首选药物，特别是对妊娠高血
压伴心动过速者更有益。
2.6 拉贝洛尔：拉贝洛尔可以选择性阻滞ɑ1受体而对β受体没有选择性，用药相对安全，可以根据血压调节用药剂量，副作用发生率较低。郑立宏研究认为，拉贝洛尔从小剂量开始使用，对妊高症安全有效，并能早期预防妊高症出现严重并发症。
3、常用中药制剂
3.1 丹参注射液：丹参注射液已经临床使用多年，治疗妊娠高血压综合征安全有效，其活血化瘀的作用符合中医对妊高症认识的机理，即针对中医认为妊高症是血瘀的病症。
3.2 川芎嗪注射液：可以活血行血，西医研究其成分可以兴奋延脑呼吸中枢，血管运动中枢，直接扩张周围血管，使冠状动脉和四肢血流量增加，并改善周围循环，达到降压改善组织血流的效果。
3.3 葛根素注射液：葛根素能降低血压，明显改善微循环，并且有镇定、安眠、利尿的作用。有研究结果提示，轻、中、重度妊娠高血压综合征使用葛根素注射液治疗后，均较治疗前其平均动脉压显著下降，尿蛋白含量均显著下降，眼底
小动脉扩张，眼底水肿明显好转。廖凌芸认为，早期应用葛根注射液不仅控制妊高症血压持续升高，减少西药用量，而且对保护母子肾功能有效，对预防胎盘血管痉挛有积极意义。
3.4 脉络宁注射液：其成分玄参、石解、牛膝、金银花药物配伍对防止血小板聚集，改善血液粘滞性和高凝状态非常有效，使用实践证明，能够解痉降压、消除蛋白尿，最终扩张血管，改善微循环，使用过程对产程无影响，不增加产后出血量，对新生儿无影响。杨子琦指出，从发现患者下肢浮肿开始即适当使用脉络宁注射液，能有效保护胎盘功能，避免发生肾功能损害。
4、西药联合应用
4.1 硫酸镁联合硝苯地平：硫酸镁能延长孕周，减少胎儿和孕妇并发症的发生，通过联合硝苯地平治疗，减少硫酸镁的使用量，避免硫酸镁中毒，对于硫酸镁的作用可被钙离子拮抗剂增强的研究表明，只要掌握得当，不会发生血压过低。 4.2 硫酸镁联合酚妥拉明：酚妥拉明联合硫酸镁治疗妊娠高血压危象具有协同降压效应，目降压过程平稳，对胎儿安全性好。
4.3 硝苯地平联合酚妥拉明：硝苯地平抑制心肌收缩，减少心肌耗氧晕，酚妥拉明能够降低外周血管阻力，二者合用则作用平稳持久，目对胃肠道刺激较小。
4.4 硫酸镁和硝普钠联合：对重度妊高症可以起到抢救效果，能迅速控制血压，改善肾血流，保护组织器官。
4.5 硝苯地平与拉贝洛尔：作用效果温和，对轻中度妊高症适合，对妊高症合并甲状腺功能亢进的效果良好，不仅控制心率，而且降压效果稳定，对胎儿无不良反应。
5、中西药联合应用
5.1 硫酸镁联合丹参注射液：能够在降压、解痉的同时，提高硫酸镁的使用安全性，增加心肌收缩功能，也增加组织灌流量，增加冠状血管血流量，提升孕妇、胎儿的生存几率。
5.2 硫酸镁联合川芎嗪注射液：川芎嗪兴奋呼吸中枢，减弱硫酸镁对呼吸抑制的毒副作用，而该药本身降压作用平和，是轻中度妊高症患者的理想选择。
5.3 硫酸镁联合脉络宁注射液：由于脉络宁可以防止血小板聚集，改善血液粘滞性和高凝状态，在解痉治疗的同时，增加肾血流量，对重度妊高症患者，联合用药有利于预防多器官并发症的发生。
6、妊高症药物治疗现状：妊高征是妊娠期常见的合并症，其危害严重影响母婴健康，当妊高征孕妇并发子痫时，则有可能出现脑出血，甚至发生多脏器衰竭而死亡，同时，由于子宫血管痉挛引起胎盘供血不足，胎盘功能减退导致胎儿宫内窘迫、生长发育迟缓、早产、死胎及新生儿死亡。因此，改善母、婴预后药物治疗十分必要。对药物联合治疗的必要性仍需要不断探索，主要是从预防发生并发症着手，从妊娠开始，发挥中西医治疗的各自优势，合理安排小剂量药物，避免病情加重。妊高征的病因经过1个多世纪的研究至今尚不完全清楚，因而在治療方而无突破性进展，目前，无论是预防还是抢救，都是以降压、解痉为主，难以从病理生理方面实现根本上的预防性治疗。
参考文献：
[1]韩治伟，范书英，李菁，王勇.妊娠高血压的治疗进展[J].中国全科医学，2012，15（26）：2978-2982.
[2]王金香.硫酸镁、酚妥拉明和硝苯地平联合治疗妊娠高血压综合征的疗效观察[J].河北医药，2013，（24）：3731-3732.
[3]殷春红.妊娠高血压综合征的诊断及治疗[J].医学理论与实践，2013，26（12）：1623-1624.
[4]曾家凤.妊娠高血压综合征及其并发症的治疗[J].现代保健·医学创新研究，2008，5（32）：32-34.
[5]刘芳.妊娠高血压综合征的降压治疗[J].中国民族民间医药，2013，22（1）：64.
[6]许先霞.妊娠高血压患者的临床治疗体会[J].中国现代药物应用，2015，9（13）：105-106.
[7]吴星燕.硫酸镁、酚妥拉明和硝苯地平联合治疗妊娠高血压综合征的疗效观察[J].中国医药指南，2010，8（36）：131-131.
[8]杨竹，胡丽娜.重度妊娠高血压综合征的治疗进展[J].实用妇产科杂志，2002，18（5）：259-260.
[9]郑立宏，姚美玉，宋香金.妊娠高血压疾病的药物治疗[J].吉林中医药，2012，32（2）：153-155.
作者简介：鲁红艳（1986-），硕士研究生，现为首都医科大学附属北京妇产医院产科主治医师。
关键词：妊高症；联合药物治疗
1、对妊高症发病机理的认识
首先，对妊高症发病有没有遗传因素尚有争论，但流行病学资料确实显示，具有妊高征家族遗传史的孕妇，其发病率要比无家族遗传史者高8倍，因此，有理由认为，妊高症的易感性还是会遗传的。其次，钙代谢失调与妊高症关系密切，研究显示，孕期孕妇的血清磷和碱性磷酸酶明显升高，说明孕妇对钙的需求量大大增加，因为碱性磷酸酶可增强小肠对钙和磷的吸收，所以对钙浓度的调节非常重要，可以使正常孕妇血清钙含量维持在非孕时的正常范围。妊高症孕妇血钙低下，碱性磷酸酶升高，甲状旁腺素也升高，表明钙代谢失调，可能是导致妊高症高血压的重要原因。第三，血浆内皮素与妊高征有关，由于内皮素是内皮细胞产生的一种具有强烈收缩血管作用的活性肽，其缩血管效应可以被内皮细胞舒张因子及前列环素消弱，以维持机体的动态平衡，妊高症患者的血管内皮细胞受损，内皮素和血栓素A2合成过多，引起血管过强收缩，导致妊高症。第四，一氧化氮与妊高征密不可分，因为一氧化氮由血管内皮细胞内的一氧化氮合成酶基因調控，所以被认为是调节血管扩张最强的细胞因子，其一氧化氮减少会引起妊高症。第五，子宫胎盘缺血导致的血管痉挛是妊高症加重的直接原因，当胎盘或蜕膜组织发生缺血缺氧后，可产生一种加压物质引起血管痉挛，而这些加压物质也通过血液循环进入母体全身，引起全身小血管痉挛，加剧妊高症的症状。
2、常用的降压西药特点
2.1 硫酸镁：一直以来被广泛应用，不仅降压，而且可以解痉，其镁离子对外周血管平滑肌有直接舒张作用，并阻断交感神经传递，使血管舒张，血压降低，但该药治疗有效量与中毒量接近，使用不当会导致患者呼吸机麻痹，所以需要严格控制用药量，掌握在每日总量不超过30 g，用药过程中应严密观察患者病情变化，注意硫酸镁的中毒反应，定时检查膝键反射是否减弱或消失，密切观察呼吸不少于16次/min，尿量每小时不少25毫升，或24小时不少于600毫升。
2.2 钙通道阻滞剂：最常用为硝苯地平，降压效果迅速，口服在10 min到20 min内即可起作用，但对其在妊娠期应用的利弊争论较大，特别是因为硫酸镁的作用可被钙离子拮抗剂增强，有可能突发严重的低血压，所以，是否应该与硫酸镁合用，意见不一。
2.3 酚妥拉明：是ɑ受体阻断剂，能够降低外周血管阻力的同时，增加组织血流量，改善微循环和内脏血流灌注，对维持降低周围血管痉挛疗效持久而稳定。姜长丽报道，酚妥拉明联合硫酸镁治疗妊高症不仅降压效果稳定，而且可以明显改善妊娠结局。
2.4 硝普钠：是非常速效的血管扩张剂，对小动脉和小静脉都有扩张作用，然而其代谢产物氰化物对胎儿有毒性，不是非常抢救时，不宜在妊娠期使用，而分娩期或产后血压过高，其他降压药效果均不佳时，可作为抢救考虑。杨竹通过应用硝普钠抢救重度妊高症后认为，在危及母亲安全的重度妊高症，需要考虑使用硝普钠保证大人的生命安全，但由于该药代谢物对胎儿有毒性，所以要掌握使用的时机并与家属沟通好。
2.5 β受体阻滞剂：美托洛尔是常用的选择性β1受体阻滞剂，对于轻、中度妊高症可以作为首选药物，特别是对妊娠高血
压伴心动过速者更有益。
2.6 拉贝洛尔：拉贝洛尔可以选择性阻滞ɑ1受体而对β受体没有选择性，用药相对安全，可以根据血压调节用药剂量，副作用发生率较低。郑立宏研究认为，拉贝洛尔从小剂量开始使用，对妊高症安全有效，并能早期预防妊高症出现严重并发症。
3、常用中药制剂
3.1 丹参注射液：丹参注射液已经临床使用多年，治疗妊娠高血压综合征安全有效，其活血化瘀的作用符合中医对妊高症认识的机理，即针对中医认为妊高症是血瘀的病症。
3.2 川芎嗪注射液：可以活血行血，西医研究其成分可以兴奋延脑呼吸中枢，血管运动中枢，直接扩张周围血管，使冠状动脉和四肢血流量增加，并改善周围循环，达到降压改善组织血流的效果。
3.3 葛根素注射液：葛根素能降低血压，明显改善微循环，并且有镇定、安眠、利尿的作用。有研究结果提示，轻、中、重度妊娠高血压综合征使用葛根素注射液治疗后，均较治疗前其平均动脉压显著下降，尿蛋白含量均显著下降，眼底
小动脉扩张，眼底水肿明显好转。廖凌芸认为，早期应用葛根注射液不仅控制妊高症血压持续升高，减少西药用量，而且对保护母子肾功能有效，对预防胎盘血管痉挛有积极意义。
3.4 脉络宁注射液：其成分玄参、石解、牛膝、金银花药物配伍对防止血小板聚集，改善血液粘滞性和高凝状态非常有效，使用实践证明，能够解痉降压、消除蛋白尿，最终扩张血管，改善微循环，使用过程对产程无影响，不增加产后出血量，对新生儿无影响。杨子琦指出，从发现患者下肢浮肿开始即适当使用脉络宁注射液，能有效保护胎盘功能，避免发生肾功能损害。
4、西药联合应用
4.1 硫酸镁联合硝苯地平：硫酸镁能延长孕周，减少胎儿和孕妇并发症的发生，通过联合硝苯地平治疗，减少硫酸镁的使用量，避免硫酸镁中毒，对于硫酸镁的作用可被钙离子拮抗剂增强的研究表明，只要掌握得当，不会发生血压过低。 4.2 硫酸镁联合酚妥拉明：酚妥拉明联合硫酸镁治疗妊娠高血压危象具有协同降压效应，目降压过程平稳，对胎儿安全性好。
4.3 硝苯地平联合酚妥拉明：硝苯地平抑制心肌收缩，减少心肌耗氧晕，酚妥拉明能够降低外周血管阻力，二者合用则作用平稳持久，目对胃肠道刺激较小。
4.4 硫酸镁和硝普钠联合：对重度妊高症可以起到抢救效果，能迅速控制血压，改善肾血流，保护组织器官。
4.5 硝苯地平与拉贝洛尔：作用效果温和，对轻中度妊高症适合，对妊高症合并甲状腺功能亢进的效果良好，不仅控制心率，而且降压效果稳定，对胎儿无不良反应。
5、中西药联合应用
5.1 硫酸镁联合丹参注射液：能够在降压、解痉的同时，提高硫酸镁的使用安全性，增加心肌收缩功能，也增加组织灌流量，增加冠状血管血流量，提升孕妇、胎儿的生存几率。
5.2 硫酸镁联合川芎嗪注射液：川芎嗪兴奋呼吸中枢，减弱硫酸镁对呼吸抑制的毒副作用，而该药本身降压作用平和，是轻中度妊高症患者的理想选择。
5.3 硫酸镁联合脉络宁注射液：由于脉络宁可以防止血小板聚集，改善血液粘滞性和高凝状态，在解痉治疗的同时，增加肾血流量，对重度妊高症患者，联合用药有利于预防多器官并发症的发生。
6、妊高症药物治疗现状：妊高征是妊娠期常见的合并症，其危害严重影响母婴健康，当妊高征孕妇并发子痫时，则有可能出现脑出血，甚至发生多脏器衰竭而死亡，同时，由于子宫血管痉挛引起胎盘供血不足，胎盘功能减退导致胎儿宫内窘迫、生长发育迟缓、早产、死胎及新生儿死亡。因此，改善母、婴预后药物治疗十分必要。对药物联合治疗的必要性仍需要不断探索，主要是从预防发生并发症着手，从妊娠开始，发挥中西医治疗的各自优势，合理安排小剂量药物，避免病情加重。妊高征的病因经过1个多世纪的研究至今尚不完全清楚，因而在治療方而无突破性进展，目前，无论是预防还是抢救，都是以降压、解痉为主，难以从病理生理方面实现根本上的预防性治疗。
参考文献：
[1]韩治伟，范书英，李菁，王勇.妊娠高血压的治疗进展[J].中国全科医学，2012，15（26）：2978-2982.
[2]王金香.硫酸镁、酚妥拉明和硝苯地平联合治疗妊娠高血压综合征的疗效观察[J].河北医药，2013，（24）：3731-3732.
[3]殷春红.妊娠高血压综合征的诊断及治疗[J].医学理论与实践，2013，26（12）：1623-1624.
[4]曾家凤.妊娠高血压综合征及其并发症的治疗[J].现代保健·医学创新研究，2008，5（32）：32-34.
[5]刘芳.妊娠高血压综合征的降压治疗[J].中国民族民间医药，2013，22（1）：64.
[6]许先霞.妊娠高血压患者的临床治疗体会[J].中国现代药物应用，2015，9（13）：105-106.
[7]吴星燕.硫酸镁、酚妥拉明和硝苯地平联合治疗妊娠高血压综合征的疗效观察[J].中国医药指南，2010，8（36）：131-131.
[8]杨竹，胡丽娜.重度妊娠高血压综合征的治疗进展[J].实用妇产科杂志，2002，18（5）：259-260.
[9]郑立宏，姚美玉，宋香金.妊娠高血压疾病的药物治疗[J].吉林中医药，2012，32（2）：153-155.
作者简介：鲁红艳（1986-），硕士研究生，现为首都医科大学附属北京妇产医院产科主治医师。