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〔关键词〕心理咨询；幼师生；认知疗法；系统脱敏疗法；歌唱
一、 来访者的基本情况
童可心（化名），女，17岁，身高1.6米左右，未婚。幼师专业二年级，班长。
二、主要问题概述
来访者主述：每当在众人面前独唱时觉得很心慌，很怕唱得不好，别人笑，怕别人笑自己笨，唱歌时嘴会振动，手要抓得紧紧的，觉得要抓点东西才行，旁边人越多时，她越是感到紧张。她将这些紧张焦虑的表现归结为高一第一个学期玩单杆时撞到头。她对自己的自我评价是：胆子不大，自信不够，自卑，学习没有人家好，家庭环境也不好，她还曾经很讨厌生活在这个家庭，经常被骂，初中时候想过要自杀。
老师和同学反映，从高一第一学期开始每次上声乐课，如果她是和大家一起唱，就唱得挺好的，但要当众独唱时，她一站起来就会发抖，脸色惨白，嘴唇发紫、颤动，全身发抖，好象抽筋似的，手脚都僵硬得动不了，也很冰冷，紧张焦虑得唱不出，有几次还晕倒了，送她去看医生，医生检查不出身体有毛病，认为她是由于心理原因造成的。知道她这种情况，大家平时都小心翼翼的，怕刺激到她而再次发病。
在和来访者谈话时，她开始表现得有些紧张不安，后逐渐放松；衣着朴素整洁，面容显得有些着急、无奈，精神状态一般。
该生MHT的测验结果：总分为70分，说明她的心理健康问题较为严重，个体分析中还体现出她是自责倾向，过敏倾向，恐怖倾向三个内容量表的心理问题检出者。
三、背景资料
来访者体态正常，无重大躯体疾病历史，家族无精神疾病历史。她从小听话、顺从，是高二幼师班班长，并在校学生会担任副主席，她有很强的责任感，对班上和学生会的工作总是亲力亲为，将工作做得很好，她对自己的要求较为严格，同时给自己施加了不少压力，自信不足。
来访者的父亲是一名送煤气的工人，母亲呆在家里替别人带孩子以帮补家庭，有一个大她5岁的姐姐，是一位话务员。他们共同住在只有两房的祖屋，她和姐姐一直都是同房同床，尽管如此，两人的感情只是一般，有时会因为家务分配问题而争执。她自述：爸爸对她和姐姐的要求很严格，平时外出会管，会问清楚和谁一起出去，去哪里，什么时候要回来也要规定，要多点钱也会问清楚是要干什么。经常发脾气，只要爸爸发脾气她就害怕。平时考试考好了，不会说什么，也不会赞扬，但如果考差了，就会骂。他们没有共同语言，只有在吃饭的时候讲几句家常。来访者有心事都只告诉妈妈。在初一的时候有过自杀的念头。
四、分析与诊断
根据对临床资料的收集，从与童可心的谈话与测验观察来看，可以看出她的自责心理。过敏倾向和恐怖症状的产生与她的生活环境以及父亲的严厉教养方式有关。由于家境较为贫穷，她存在一定的自卑心理，加上父亲的管教严厉，脾气暴躁，常责骂，鲜少称赞，这就更加加剧了她的自卑心理，当长期处于被责骂，没有赞扬的氛围中，对自己缺乏信心后就转向对自己能力的怀疑，久而久之就形成了自责的心理，而当要面对一些要表现自己的场合，就因自信不够，害怕被人取笑，而出现过度紧张的表现，因此产生焦虑。
虽然是一年前开始发生的，但症状没有泛化，强度中等。自己对问题产生的原因虽归咎于碰伤头部，但没有生理病变基础，因此排除生理原因及可能的精神障碍，只是来访者未接受此观点。自知力是完整的，加上其MHT测验结果，及从来访者的表达和情绪状态看，有求助愿望且社会功能并没有被严重影响，可以将她的心理与行为问题归入心理问题的范畴。
问题主要表现为以下三个方面：
1.认识扭曲，自卑。
2.独唱时情绪紧张焦虑，并伴有植物神经系统的反应，如出冷汗、发抖、晕倒等。
3.没有正确评价自己的能力，忽视自己其他优点。
五、干预方案
（一）咨询目标
克服独唱时的紧张焦虑，协助来访者达到自我认识和自我成长。
（二）咨询方法
1.方法：认知疗法；系统脱敏疗法。
2.咨询时间：每周1次，每次1小时。
六、辅导策略实施
第一阶段：认知治疗，约两周，每周一次，每次一小时。
咨询师在建立信任、合作的关系基础上，尽可能使来访者敞开自己的心扉。此阶段主要同来访者一起设计认知作业和真实的检验，从而逐步帮助来访者识别错误认识、不良的自我评价及性格方面的过分追求完美，自责心理过重，有自卑心理。比如，自卑心理的形成与其家庭环境不好，父母职业社会地位不高有关。加上父亲的管教严厉，脾气暴躁，常责骂，鲜少称赞，这就更加加剧了她的自卑心理，当长期处于被责骂，没有赞扬的氛围中，对自己缺乏信心后就转向对自己能力的怀疑，久而久之就形成了自责的心理，而当要面对一些要表现自己的场合，就因自信不够而表现出紧张不安，出现植物神经系统症状，如出冷汗、发抖等。
在来访者认同上述分析的基础上，帮助来访者有意识地克服自卑感，完成自强自信大胆实践的真实性检验作业：把自己的优点和长处列出来，根据自己的能力做几件力所能及的事，以便取得成功而增强自信心。比如，来访者的领导组织能力强，正好能在班级服务中予以施展，从中得以自我满足和肯定。加之咨询师的不断支持和鼓励（因为过去很少有人支持和鼓励他）。再比如，在人际交往中，来访者感到不自然，觉得自己比别人低一等，咨询师引导他不要整体与人比，而是从某一方面比，做到扬长补短，使之学会或拓宽心理应对技术。
第二阶段：放松训练，建构系统脱敏的焦虑等级，约两周，每周一次，一次1小时。
1.在巩固前一阶段效果基础上，教给来访者放松技巧。
2.和来访者一起建构系统脱敏的焦虑等级：一个人私下独唱或和全班、小组合唱时（0分），在2～3个同学或朋友面前独唱时（10分），在10个左右同学或朋友面前独唱时（20分），在咨询师或20个左右同学或朋友面前独唱时（30分），在担任其班课程的某个专业老师面前独唱时（40），在全班面前独唱时（50分），在担任其班课程的几个专业老师面前独唱时（60分），在声乐老师和全班同学面前独唱时（70分）。 在构建这个焦虑等级时，我曾提出疑问，因为人数的多少不一定是明显影响焦虑程度的主要因素，但她表示的确是这样，当人数逐步增多，老师尤其是声乐老师是否在场影响很大。
3.布置家庭作业：回家后进行放松训练
第三阶段：进行想象系统脱敏训练，约5个星期，每周一次，一次1个小时。
从10分的焦虑等级开始进行想象系统脱敏训练，当来访者进入想象情景中，并表现出紧张焦虑时，若在可坚持的范围内则坚持一会儿，然后就指导她进行放松训练，根据来访者对焦虑的不断感受，进行重复训练，当来访者已完全对某一等级的焦虑不再存在时则进入下一个等级的训练，如此重复。
每次布置家庭作业：回去在家里进行已经进行的焦虑等级的想象脱敏训练。
第四阶段：进行现实系统脱敏训练。
在开始进行现实系统脱敏训练一次后的第三天上午，她是在同学陪伴下走进来的，她脸色发青，嘴唇哆嗦，双手紧张地紧握在胸前，看起来挺糟糕的。显然，她的病又发作了。我倒了杯温开水给她，让她喝些水缓缓情绪，并让她做深呼吸放松训练，替她按摩以放松她因紧张而紧绷的肌肉，她的情绪稍微缓解后，我让陪伴的同学离开。
相对沉默，让她有一个情绪缓冲的时间。过了会儿，她主动向我说起事情缘由，原来，因为一些特殊原因，她们班提前进行期末声乐考试。测试时，她很忧虑，声乐老师让她最后一个考，她担心唱不出来。
由于时间关系，我让她放松后，尝试在我面前唱歌，因紧张焦虑症状刚发作完不久，她仍有点心有余悸，开始时扭扭捏捏，始终无法开口，惟有让她先自己在办公室试试唱。大约10分钟后，我回来，在门口隐约听到她的歌声，我先敲了敲门，在打开门进去，她停了下来。我态度轻松地问她：今天要求唱什么歌呀？她告诉了我，是一首我没听过的歌。看她仍有些紧张，我按摩了她的肩膀和手，不久，她怯怯地唱了几句，我默默地记歌词和曲调。因紧张，她的声音没有打开，我轻松地赞美歌曲很好，鼓励她再尝试，这次我也跟着她唱，我的音并没有完全抓对，这样效果反而更好，我不介意在她面前出丑，她显得轻松了些，接着我们一起练了会儿，她每唱一次我都进行赞扬，还表现出很陶醉在她的音乐中，大约过了20分钟，她已经不再害怕在我面前唱了，经过她的同意，我到她班上请了十几个同学来，进行下一阶段的脱敏。最初，她如我所料的不敢出声，同学便鼓励她并领先唱了起来，没多久她也加入了大家的歌声行列，终于敢在这些同学面前唱了。在整个过程中我都是很积极的，将自己轻松开心的情绪毫无保留地表现给她看，尽量用我的情绪去影响她的情绪。当我认为她已经可以后，我和她一起回到了课室，在等待的过程中她仍有一些紧张，我一直向她微笑，给她鼓励和勇气，当到她唱时，我在底下无声地陪她唱，并会暗打节拍，暗示她放松身体，结果她唱得不错，这让她很高兴。
七、咨询效果与评估
（一）来访者自己的评价
在那次声乐考试后，我们中断了咨询训练，新学期开始后，她来访，笑着说：“自从那次声乐考试能唱好后，独唱时再也没出现以前那种身体症状，现在虽然在众人独唱时还是有一点紧张，但不再影响我的发挥。”同时对自己也有了新的评价，对自己有了信心，“这学期开始担任学生会主席了，我会做得不错的。”
（二）咨询师评价
通过回访和跟踪，达到了咨询的最初目标：克服独唱时的紧张焦虑的表现，协助来访者达到自我认识和自我成长。来访者毕业后在一家幼儿园担任园长助理，深受园长喜欢，她成功地战胜了焦虑心理。可见这次咨询的效果良好。
八、自我反思
这个案例的成功，除了认知治疗、系统脱敏法的作用外，我觉得满灌疗法也有一定的功效。因声乐考试的提前，最焦虑的情景一下子呈现在来访者面前，来访者的紧张焦虑达到制定的焦虑等级中的最高等级，当来访者在这样的过度冲击中克服了一次焦虑发作后，就觉得在众人面前独唱也并非那么可怕。案例的辅导并没有完全按照预设进度进行，可见有时计划赶不上变化，处理个案时咨询师要懂得适时调整方案，化危机为契机。
（作者单位：广东省中山市中等专业学校，中山，528400）
编辑/张 帆
一、 来访者的基本情况
童可心（化名），女，17岁，身高1.6米左右，未婚。幼师专业二年级，班长。
二、主要问题概述
来访者主述：每当在众人面前独唱时觉得很心慌，很怕唱得不好，别人笑，怕别人笑自己笨，唱歌时嘴会振动，手要抓得紧紧的，觉得要抓点东西才行，旁边人越多时，她越是感到紧张。她将这些紧张焦虑的表现归结为高一第一个学期玩单杆时撞到头。她对自己的自我评价是：胆子不大，自信不够，自卑，学习没有人家好，家庭环境也不好，她还曾经很讨厌生活在这个家庭，经常被骂，初中时候想过要自杀。
老师和同学反映，从高一第一学期开始每次上声乐课，如果她是和大家一起唱，就唱得挺好的，但要当众独唱时，她一站起来就会发抖，脸色惨白，嘴唇发紫、颤动，全身发抖，好象抽筋似的，手脚都僵硬得动不了，也很冰冷，紧张焦虑得唱不出，有几次还晕倒了，送她去看医生，医生检查不出身体有毛病，认为她是由于心理原因造成的。知道她这种情况，大家平时都小心翼翼的，怕刺激到她而再次发病。
在和来访者谈话时，她开始表现得有些紧张不安，后逐渐放松；衣着朴素整洁，面容显得有些着急、无奈，精神状态一般。
该生MHT的测验结果：总分为70分，说明她的心理健康问题较为严重，个体分析中还体现出她是自责倾向，过敏倾向，恐怖倾向三个内容量表的心理问题检出者。
三、背景资料
来访者体态正常，无重大躯体疾病历史，家族无精神疾病历史。她从小听话、顺从，是高二幼师班班长，并在校学生会担任副主席，她有很强的责任感，对班上和学生会的工作总是亲力亲为，将工作做得很好，她对自己的要求较为严格，同时给自己施加了不少压力，自信不足。
来访者的父亲是一名送煤气的工人，母亲呆在家里替别人带孩子以帮补家庭，有一个大她5岁的姐姐，是一位话务员。他们共同住在只有两房的祖屋，她和姐姐一直都是同房同床，尽管如此，两人的感情只是一般，有时会因为家务分配问题而争执。她自述：爸爸对她和姐姐的要求很严格，平时外出会管，会问清楚和谁一起出去，去哪里，什么时候要回来也要规定，要多点钱也会问清楚是要干什么。经常发脾气，只要爸爸发脾气她就害怕。平时考试考好了，不会说什么，也不会赞扬，但如果考差了，就会骂。他们没有共同语言，只有在吃饭的时候讲几句家常。来访者有心事都只告诉妈妈。在初一的时候有过自杀的念头。
四、分析与诊断
根据对临床资料的收集，从与童可心的谈话与测验观察来看，可以看出她的自责心理。过敏倾向和恐怖症状的产生与她的生活环境以及父亲的严厉教养方式有关。由于家境较为贫穷，她存在一定的自卑心理，加上父亲的管教严厉，脾气暴躁，常责骂，鲜少称赞，这就更加加剧了她的自卑心理，当长期处于被责骂，没有赞扬的氛围中，对自己缺乏信心后就转向对自己能力的怀疑，久而久之就形成了自责的心理，而当要面对一些要表现自己的场合，就因自信不够，害怕被人取笑，而出现过度紧张的表现，因此产生焦虑。
虽然是一年前开始发生的，但症状没有泛化，强度中等。自己对问题产生的原因虽归咎于碰伤头部，但没有生理病变基础，因此排除生理原因及可能的精神障碍，只是来访者未接受此观点。自知力是完整的，加上其MHT测验结果，及从来访者的表达和情绪状态看，有求助愿望且社会功能并没有被严重影响，可以将她的心理与行为问题归入心理问题的范畴。
问题主要表现为以下三个方面：
1.认识扭曲，自卑。
2.独唱时情绪紧张焦虑，并伴有植物神经系统的反应，如出冷汗、发抖、晕倒等。
3.没有正确评价自己的能力，忽视自己其他优点。
五、干预方案
（一）咨询目标
克服独唱时的紧张焦虑，协助来访者达到自我认识和自我成长。
（二）咨询方法
1.方法：认知疗法；系统脱敏疗法。
2.咨询时间：每周1次，每次1小时。
六、辅导策略实施
第一阶段：认知治疗，约两周，每周一次，每次一小时。
咨询师在建立信任、合作的关系基础上，尽可能使来访者敞开自己的心扉。此阶段主要同来访者一起设计认知作业和真实的检验，从而逐步帮助来访者识别错误认识、不良的自我评价及性格方面的过分追求完美，自责心理过重，有自卑心理。比如，自卑心理的形成与其家庭环境不好，父母职业社会地位不高有关。加上父亲的管教严厉，脾气暴躁，常责骂，鲜少称赞，这就更加加剧了她的自卑心理，当长期处于被责骂，没有赞扬的氛围中，对自己缺乏信心后就转向对自己能力的怀疑，久而久之就形成了自责的心理，而当要面对一些要表现自己的场合，就因自信不够而表现出紧张不安，出现植物神经系统症状，如出冷汗、发抖等。
在来访者认同上述分析的基础上，帮助来访者有意识地克服自卑感，完成自强自信大胆实践的真实性检验作业：把自己的优点和长处列出来，根据自己的能力做几件力所能及的事，以便取得成功而增强自信心。比如，来访者的领导组织能力强，正好能在班级服务中予以施展，从中得以自我满足和肯定。加之咨询师的不断支持和鼓励（因为过去很少有人支持和鼓励他）。再比如，在人际交往中，来访者感到不自然，觉得自己比别人低一等，咨询师引导他不要整体与人比，而是从某一方面比，做到扬长补短，使之学会或拓宽心理应对技术。
第二阶段：放松训练，建构系统脱敏的焦虑等级，约两周，每周一次，一次1小时。
1.在巩固前一阶段效果基础上，教给来访者放松技巧。
2.和来访者一起建构系统脱敏的焦虑等级：一个人私下独唱或和全班、小组合唱时（0分），在2～3个同学或朋友面前独唱时（10分），在10个左右同学或朋友面前独唱时（20分），在咨询师或20个左右同学或朋友面前独唱时（30分），在担任其班课程的某个专业老师面前独唱时（40），在全班面前独唱时（50分），在担任其班课程的几个专业老师面前独唱时（60分），在声乐老师和全班同学面前独唱时（70分）。 在构建这个焦虑等级时，我曾提出疑问，因为人数的多少不一定是明显影响焦虑程度的主要因素，但她表示的确是这样，当人数逐步增多，老师尤其是声乐老师是否在场影响很大。
3.布置家庭作业：回家后进行放松训练
第三阶段：进行想象系统脱敏训练，约5个星期，每周一次，一次1个小时。
从10分的焦虑等级开始进行想象系统脱敏训练，当来访者进入想象情景中，并表现出紧张焦虑时，若在可坚持的范围内则坚持一会儿，然后就指导她进行放松训练，根据来访者对焦虑的不断感受，进行重复训练，当来访者已完全对某一等级的焦虑不再存在时则进入下一个等级的训练，如此重复。
每次布置家庭作业：回去在家里进行已经进行的焦虑等级的想象脱敏训练。
第四阶段：进行现实系统脱敏训练。
在开始进行现实系统脱敏训练一次后的第三天上午，她是在同学陪伴下走进来的，她脸色发青，嘴唇哆嗦，双手紧张地紧握在胸前，看起来挺糟糕的。显然，她的病又发作了。我倒了杯温开水给她，让她喝些水缓缓情绪，并让她做深呼吸放松训练，替她按摩以放松她因紧张而紧绷的肌肉，她的情绪稍微缓解后，我让陪伴的同学离开。
相对沉默，让她有一个情绪缓冲的时间。过了会儿，她主动向我说起事情缘由，原来，因为一些特殊原因，她们班提前进行期末声乐考试。测试时，她很忧虑，声乐老师让她最后一个考，她担心唱不出来。
由于时间关系，我让她放松后，尝试在我面前唱歌，因紧张焦虑症状刚发作完不久，她仍有点心有余悸，开始时扭扭捏捏，始终无法开口，惟有让她先自己在办公室试试唱。大约10分钟后，我回来，在门口隐约听到她的歌声，我先敲了敲门，在打开门进去，她停了下来。我态度轻松地问她：今天要求唱什么歌呀？她告诉了我，是一首我没听过的歌。看她仍有些紧张，我按摩了她的肩膀和手，不久，她怯怯地唱了几句，我默默地记歌词和曲调。因紧张，她的声音没有打开，我轻松地赞美歌曲很好，鼓励她再尝试，这次我也跟着她唱，我的音并没有完全抓对，这样效果反而更好，我不介意在她面前出丑，她显得轻松了些，接着我们一起练了会儿，她每唱一次我都进行赞扬，还表现出很陶醉在她的音乐中，大约过了20分钟，她已经不再害怕在我面前唱了，经过她的同意，我到她班上请了十几个同学来，进行下一阶段的脱敏。最初，她如我所料的不敢出声，同学便鼓励她并领先唱了起来，没多久她也加入了大家的歌声行列，终于敢在这些同学面前唱了。在整个过程中我都是很积极的，将自己轻松开心的情绪毫无保留地表现给她看，尽量用我的情绪去影响她的情绪。当我认为她已经可以后，我和她一起回到了课室，在等待的过程中她仍有一些紧张，我一直向她微笑，给她鼓励和勇气，当到她唱时，我在底下无声地陪她唱，并会暗打节拍，暗示她放松身体，结果她唱得不错，这让她很高兴。
七、咨询效果与评估
（一）来访者自己的评价
在那次声乐考试后，我们中断了咨询训练，新学期开始后，她来访，笑着说：“自从那次声乐考试能唱好后，独唱时再也没出现以前那种身体症状，现在虽然在众人独唱时还是有一点紧张，但不再影响我的发挥。”同时对自己也有了新的评价，对自己有了信心，“这学期开始担任学生会主席了，我会做得不错的。”
（二）咨询师评价
通过回访和跟踪，达到了咨询的最初目标：克服独唱时的紧张焦虑的表现，协助来访者达到自我认识和自我成长。来访者毕业后在一家幼儿园担任园长助理，深受园长喜欢，她成功地战胜了焦虑心理。可见这次咨询的效果良好。
八、自我反思
这个案例的成功，除了认知治疗、系统脱敏法的作用外，我觉得满灌疗法也有一定的功效。因声乐考试的提前，最焦虑的情景一下子呈现在来访者面前，来访者的紧张焦虑达到制定的焦虑等级中的最高等级，当来访者在这样的过度冲击中克服了一次焦虑发作后，就觉得在众人面前独唱也并非那么可怕。案例的辅导并没有完全按照预设进度进行，可见有时计划赶不上变化，处理个案时咨询师要懂得适时调整方案，化危机为契机。
（作者单位：广东省中山市中等专业学校，中山，528400）
编辑/张 帆