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【关键词】:外伤性肠破裂;临床治疗
【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)06-146-1
外伤性肠破裂是常见的一种腹部损伤。本院自2001～
2009年共收治外伤性肠破裂72例。现将诊治情况分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料:本组72例中,男性59例,女性13例;年龄9～62岁。受伤至入院时间:1小时～2天。损伤原因:车祸伤38例,撞击伤20例,坠落伤9例,刀刺伤5例。1处破裂50例,2处破裂18例,2处以上破裂4例。其中十二指肠破裂1例次,小肠破裂67例次,结肠破裂4例次。其中合并肠系膜裂伤13例,胃破裂2例,肾裂伤1例,后腹膜血肿4例。临床表现:全组均有不同程度腹膜炎体征,伴休克6例。全部病例均行诊断性腹腔穿刺,有阳性发现65例,阳性率90%。行腹部X线检查65例,有膈下游离气体35例,阳性率48.6%。
1.2治疗方法及结果:本组病例均行手术治疗,行肠修补术59例,肠部分切除术5例,肠修补加肠部分切除8例,其中十二指肠破裂行修补加十二指肠减压、空肠造瘘。同时根据病情对合并脏器损伤行相应处理。本组病例均治愈。术后并发切口感染7例。
2讨论
2.1诊断:肠破裂后,肠内容物及细菌进入腹腔,细菌繁殖迅速导致弥漫性腹膜炎,若诊断不及时,将严重影响治疗效果,甚至危及病人生命。但由于以下这些因素常致延误诊断:①受损肠管裂口较小,肠壁收缩,肠黏膜外翻,肠内容物堵塞或渗出较小,大网膜覆盖等因素,使肠管裂口迅速封闭,致早期临床表现不典型;②较重的肠壁挫伤,血肿或不全撕裂,致发生迟发性肠破裂,影响了早期诊断;③合并其他脏器损伤,易被其他症状所掩盖,特别是昏迷及休克患者。国内对腹部闭合伤致肠破裂的漏、误诊率的报道多在10%以上,死亡率可高达15%[1]。笔者有以下几点体会有助于早期诊断。
2.1.1病史采集:详细询问受伤经过,包括外伤性质,作用部位、方向,作用力大小、速度,受伤当时的反应及伤后症状。特别是腹痛有无先重中间轻后再逐渐加重的过程。
2.1.2体格检查:注意腹壁皮肤的伤痕,腹部压痛的部位、范围,有无腹膜刺激症,肝浊音界及肠鸣音的变化。注意直肠指检有无指套染血。对暂时不能明确诊断的,尤其要注意其动态变化。
2.1.3诊断性腹腔穿刺:该方便简便易行,是早期诊断的重要手段,也是决定手术的主要依据。正确的穿刺方法和反复、多部位的穿刺是提高穿刺阳性率的关键。穿刺前向穿刺侧侧卧数分钟有助于提高阳性率。若反复穿刺阴性,但又高度怀疑肠管损伤者,可采用腹腔灌洗,有报道阳性率达98%[2]。
2.1.4腹部X线检查:闭合性腹部外伤若气腹症阳性,则能确诊空腔脏器破裂,故应做为常规检查手段[3]。但由于小肠内气体少、肠黏膜外翻、水腫、大网膜包裹等因素,伤后早期不易形成气腹,故X线检查阳性率低,文献报道约30%～64%[4]。故必要时应反复检查。本组行腹部X线检查65例,有膈下游离气体35例,阳性率48.6%。
2.2治疗:外伤性肠破裂的治疗越早越好,预后与治疗早晚有直接的关系,一旦确诊,应立即手术。如果诊断不明确,出现下列情况之一者,应进行剖腹探查:①伤后持续剧烈腹痛,腹膜炎症状逐渐加重;②腹部开放伤肠管外露或肠液外溢;③腹透有膈下游离气体;④腹腔穿刺阳性[5]。术前应积极输液补充血容量、抗感染等纠正休克措施,术中按顺序全面的检查,防止漏诊,特别注意隐蔽和易被忽视的部位(如十二指肠、结肠等)。本组十二指肠损伤的病人,即是在处理完空肠裂伤及肠系膜裂伤后探查十二指肠周围后腹膜血肿时见肠内容物样液溢出才得以发现。手术方式应以缝合修补为主。但有下列情况小肠损伤应行肠切除吻合[6]:①一段肠管上有多处不规则穿孔;②严重挫伤或出血的肠段;③破口大而不规整或长的纵形裂伤无法横形缝合或缝合后发生狭窄者;④肠管系膜缘有大血肿;⑤肠壁内大血肿;⑥肠壁与系膜间撕脱>3cm;⑦系膜严重挫伤或断裂导致肠壁血运障碍者。本组行单纯肠修补59例,有行肠部分切除吻合的5例,均未发生肠瘘。可见单纯肠修补和肠部分切除吻合是治疗外伤性肠破裂安全可行的措施。对位于腹膜后的十二指肠损伤,应行修补加胃空肠造瘘,进行有效的十二指肠减压或行十二指肠憩室化手术。结肠因肠壁薄,血运差,愈合能力也差,而且粪便成型干结,含菌量多。应依据病情灵活选择术式。当受伤时间不超过6小时、裂口较小、污染不重时,可行一期修补缝合。否则应行结肠造口术,以防止肠瘘的发生。若合并腹腔实质性器官损伤,则应按先止血后修补的原则进行处理。肠破裂所致腹腔感染,是引起创伤后多器官功能障碍综合征(MODS)的主要原因。肠修补或吻合后终止肠内容物溢入腹腔,但腹腔污染仍严重,故腹腔要彻底冲洗并引流,这对于减少术后腹腔感染及毒素吸收、减轻腹内粘连等有重要作用。腹膜缝合后用0.2%甲硝唑冲洗切口,有助于最大限度地降低切口感染的发生率。术后应选用广谱、联合抗生素或据脓液培养,选择敏感抗生素。同时应禁食、持续胃肠减压3～5天,维持水电解质平衡,并给予支持治疗。
参考文献
[1] 景炳文.急诊急救学[M].上海:上海科学普及出版社,1997:506.
[2] 徐桂龙.诊断性腹腔穿刺术在外科中的应用[J].中国误诊学杂志,2004,7(20):1488.
[3] 姚元章,邓子龙,麻晓林,等.闭合性腹部损伤的影像学诊断价值[J].中国实用外科杂,2004,24(7):421-423.
[4] 黎鳌.现代创伤学[J].北京:人民卫生出版社,1996:806.
[5] 郑正葆,李俊东,冯向阳,等.外伤性小肠破裂256例分析[J].中国实用外科杂志,1999,(7):404.
[6] 张天华,郑晓华.闭合性肠破裂的诊治[J].腹部外科杂志,1998,(5):217.
【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)06-146-1
外伤性肠破裂是常见的一种腹部损伤。本院自2001～
2009年共收治外伤性肠破裂72例。现将诊治情况分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料:本组72例中,男性59例,女性13例;年龄9～62岁。受伤至入院时间:1小时～2天。损伤原因:车祸伤38例,撞击伤20例,坠落伤9例,刀刺伤5例。1处破裂50例,2处破裂18例,2处以上破裂4例。其中十二指肠破裂1例次,小肠破裂67例次,结肠破裂4例次。其中合并肠系膜裂伤13例,胃破裂2例,肾裂伤1例,后腹膜血肿4例。临床表现:全组均有不同程度腹膜炎体征,伴休克6例。全部病例均行诊断性腹腔穿刺,有阳性发现65例,阳性率90%。行腹部X线检查65例,有膈下游离气体35例,阳性率48.6%。
1.2治疗方法及结果:本组病例均行手术治疗,行肠修补术59例,肠部分切除术5例,肠修补加肠部分切除8例,其中十二指肠破裂行修补加十二指肠减压、空肠造瘘。同时根据病情对合并脏器损伤行相应处理。本组病例均治愈。术后并发切口感染7例。
2讨论
2.1诊断:肠破裂后,肠内容物及细菌进入腹腔,细菌繁殖迅速导致弥漫性腹膜炎,若诊断不及时,将严重影响治疗效果,甚至危及病人生命。但由于以下这些因素常致延误诊断:①受损肠管裂口较小,肠壁收缩,肠黏膜外翻,肠内容物堵塞或渗出较小,大网膜覆盖等因素,使肠管裂口迅速封闭,致早期临床表现不典型;②较重的肠壁挫伤,血肿或不全撕裂,致发生迟发性肠破裂,影响了早期诊断;③合并其他脏器损伤,易被其他症状所掩盖,特别是昏迷及休克患者。国内对腹部闭合伤致肠破裂的漏、误诊率的报道多在10%以上,死亡率可高达15%[1]。笔者有以下几点体会有助于早期诊断。
2.1.1病史采集:详细询问受伤经过,包括外伤性质,作用部位、方向,作用力大小、速度,受伤当时的反应及伤后症状。特别是腹痛有无先重中间轻后再逐渐加重的过程。
2.1.2体格检查:注意腹壁皮肤的伤痕,腹部压痛的部位、范围,有无腹膜刺激症,肝浊音界及肠鸣音的变化。注意直肠指检有无指套染血。对暂时不能明确诊断的,尤其要注意其动态变化。
2.1.3诊断性腹腔穿刺:该方便简便易行,是早期诊断的重要手段,也是决定手术的主要依据。正确的穿刺方法和反复、多部位的穿刺是提高穿刺阳性率的关键。穿刺前向穿刺侧侧卧数分钟有助于提高阳性率。若反复穿刺阴性,但又高度怀疑肠管损伤者,可采用腹腔灌洗,有报道阳性率达98%[2]。
2.1.4腹部X线检查:闭合性腹部外伤若气腹症阳性,则能确诊空腔脏器破裂,故应做为常规检查手段[3]。但由于小肠内气体少、肠黏膜外翻、水腫、大网膜包裹等因素,伤后早期不易形成气腹,故X线检查阳性率低,文献报道约30%～64%[4]。故必要时应反复检查。本组行腹部X线检查65例,有膈下游离气体35例,阳性率48.6%。
2.2治疗:外伤性肠破裂的治疗越早越好,预后与治疗早晚有直接的关系,一旦确诊,应立即手术。如果诊断不明确,出现下列情况之一者,应进行剖腹探查:①伤后持续剧烈腹痛,腹膜炎症状逐渐加重;②腹部开放伤肠管外露或肠液外溢;③腹透有膈下游离气体;④腹腔穿刺阳性[5]。术前应积极输液补充血容量、抗感染等纠正休克措施,术中按顺序全面的检查,防止漏诊,特别注意隐蔽和易被忽视的部位(如十二指肠、结肠等)。本组十二指肠损伤的病人,即是在处理完空肠裂伤及肠系膜裂伤后探查十二指肠周围后腹膜血肿时见肠内容物样液溢出才得以发现。手术方式应以缝合修补为主。但有下列情况小肠损伤应行肠切除吻合[6]:①一段肠管上有多处不规则穿孔;②严重挫伤或出血的肠段;③破口大而不规整或长的纵形裂伤无法横形缝合或缝合后发生狭窄者;④肠管系膜缘有大血肿;⑤肠壁内大血肿;⑥肠壁与系膜间撕脱>3cm;⑦系膜严重挫伤或断裂导致肠壁血运障碍者。本组行单纯肠修补59例,有行肠部分切除吻合的5例,均未发生肠瘘。可见单纯肠修补和肠部分切除吻合是治疗外伤性肠破裂安全可行的措施。对位于腹膜后的十二指肠损伤,应行修补加胃空肠造瘘,进行有效的十二指肠减压或行十二指肠憩室化手术。结肠因肠壁薄,血运差,愈合能力也差,而且粪便成型干结,含菌量多。应依据病情灵活选择术式。当受伤时间不超过6小时、裂口较小、污染不重时,可行一期修补缝合。否则应行结肠造口术,以防止肠瘘的发生。若合并腹腔实质性器官损伤,则应按先止血后修补的原则进行处理。肠破裂所致腹腔感染,是引起创伤后多器官功能障碍综合征(MODS)的主要原因。肠修补或吻合后终止肠内容物溢入腹腔,但腹腔污染仍严重,故腹腔要彻底冲洗并引流,这对于减少术后腹腔感染及毒素吸收、减轻腹内粘连等有重要作用。腹膜缝合后用0.2%甲硝唑冲洗切口,有助于最大限度地降低切口感染的发生率。术后应选用广谱、联合抗生素或据脓液培养,选择敏感抗生素。同时应禁食、持续胃肠减压3～5天,维持水电解质平衡,并给予支持治疗。
参考文献
[1] 景炳文.急诊急救学[M].上海:上海科学普及出版社,1997:506.
[2] 徐桂龙.诊断性腹腔穿刺术在外科中的应用[J].中国误诊学杂志,2004,7(20):1488.
[3] 姚元章,邓子龙,麻晓林,等.闭合性腹部损伤的影像学诊断价值[J].中国实用外科杂,2004,24(7):421-423.
[4] 黎鳌.现代创伤学[J].北京:人民卫生出版社,1996:806.
[5] 郑正葆,李俊东,冯向阳,等.外伤性小肠破裂256例分析[J].中国实用外科杂志,1999,(7):404.
[6] 张天华,郑晓华.闭合性肠破裂的诊治[J].腹部外科杂志,1998,(5):217.