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目的
运用"疑特难护理事件"信息上报及监控系统优化护理工作流程，有效减少护理不良事件发生率，保证患者医疗护理安全。
方法通过文献回顾、近三年不良事件发生原因汇总分析遴选十大"疑特难护理事件"并植入信息化平台。比较"疑特难护理事件"系统实施前（2015年4—9月）与实施后（2015年10月—2016年3月）护理不良事件发生率。采用SPSS 19.0软件建立数据库并完成数据分析。
结果"疑特难护理事件"系统实施前发生护理不良事件188起，发生率为0.53%；实施后发生护理不良事件116起，发生率为0.30%，实施前后比较差异有统计学意义（χ2=19.77，P < 0.01）；实施后病情危重病例、住院>30 d、疑难病例、潜在纠纷病例及其他疑特难护理事件发生率均有下降，实施前后差异均有统计学意义（P < 0.05）。
结论该系统能够优化临床护理工作流程，有效规避护理潜在风险，达到对护理不良事件的前馈控制，最大限度地降低不良事件的发生与发展。