论文部分内容阅读
（烟台市莱阳中心医院山东 烟台265200）【中图分类号】R197.324【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0364-02 医疗档案是医院对病人诊疗过程中形成的文字、图像、胶片等资料进行归档保存的原始记录。它是整个医院档案的重要组成部分，对医院档案的管理质量有着极其重要的影响，同时也是评价医院管理、医护质量以及质量控制检查和考核的重要依据[1]。随着医疗卫生事业改革已进入关键时期，各种医疗保障制度的不断推广，医护人员的自我保护意识及患者的法律意识不断增强，医疗档案已成为维护医患双方合法权益、处理医疗纠纷的重要凭证和依据。但目前，医疗档案的管理还存在许多问题和不足，在一定程度上影响了医院的工作。因此加强医疗档案的管理已经成为医院管理工作中不容忽视的重要内容。
1 医疗档案管理存在的问题
1.1 医疗档案管理不规范。由于行业管理规范的要求，医疗档案多年来一直处于多部门分散管理的状态。多数医院没有把医疗档案管理纳入医院档案管理体系中，综合档案室对医院档案的管理一般限于文书、会计、基建、设备、科研等方面，而医疗档案多数由医务科或信息科下设的病案室管理，且病案室一般只保存医疗档案的文字材料，而患者治疗过程中相关的胶片、相片和病理切片等资料均由相关科室保存，各科室分别按照各自的工作性质、内容、手段和方法进行医疗档案的收集、整理和保存，医院档案管理部门（综合档案室）并未起到指导和管理作用，造成医疗档案保存分散，收集困难。另一方面，由于医疗市场的激烈竞争，医院经费投入的重点是医疗器械和基础设施建设等方面，在医疗档案管理方面投入较少。因为业务用房比较紧张，有的医院都将阅览室、存放室、办公室三室合一，不符合档案管理要求，也不利于档案的长久保存和方便使用。
1.2 法律意识淡薄。医疗档案是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转诊等全过程的原始记录，是由病人和医务人员共同书写的具有法律效力的文本。最高人民法院《关于民事诉讼法证据的若干规定》中指出：医疗事故争议诉讼无过错的适用举证责任倒置。也就是说医疗机构要在医疗事故争议诉讼中胜诉，必须举出证据证明自己在全部医疗活动中未出现过错。因此，医疗档案的内容完整、齐全是公正、公平地受理医患纠纷案件的可靠保证，书写医疗档案等于书写证据，如果内容书写不完整，一旦发生医疗纠纷，就会使有关人员在举证倒置中遭遇举证不力甚至败诉的后果，医疗纠纷难以得到公正的处理[2]。而工作中有少数医护人员法律意识淡薄，缺乏自我保护，证据意识差，平时不重视医师法的学习，该记录的不记录，该告知的不告知，该签名的不签名，不按有关规章制度办事，造成医患纠纷时不能举证，给工作带来极大被动。
1.3 医疗档案质量不高。近年来，随着生活水平的日益提高，各种医保政策的不断推广，人民群众的保健意识进一步增强，致使医院病人数量不断增加，医务人员的工作强度持续加大。但大家对医疗档案管理的认识及其作用还未得到足够的重视，医务人员以患者疾病的诊断和治疗为工作重点，相对忽视了医疗档案在医院管理及社会利用中的作用，忽视了病程的记录，对医疗档案的书写草率行事，患者信息填写不全，主、次要诊断选择错误，主诉不明确，病历内容简单，字迹潦草，随意涂改，记录不及时、不完整，不能严格按照病历书写和档案管理的有关规范进行，造成医疗档案的管理存在诸多问题。
1.4 档案管理人员素质较低。目前医院档案管理专业队伍在专业素质、理论水平、文化程度等方面参差不齐，与医院快速发展的要求差距较大。在医院人才培养工作中，重视医、护等卫生专业技术人员人员的培养，对档案管理人员的培养很少纳入培养计划中，许多档案人员的管理水平停留在传统的经验上，思想观念和管理水平缺乏创新和活力，跟不上时代的发展要求[3]。
2 工作中的对策和建议
2.1 加强组织领导，健全规章制度。院领导要高度重视档案管理工作，将医疗档案管理纳入医院档案综合管理体系中，将医疗档案与医院各个门类，不同载体的档案统一管理，统一考核，发现问题及时解决。由于医院档案工作具有部门众多、内容繁杂、專业性强等特点，要按照医院工作的性质和档案管理的特点，有针对性地制订医疗档案管理制度和工作流程。如建立医疗档案书写、收集、分类和归档制度，档案的保管和利用制度等等，并在工作中不断改进、加以完善。同时，要提高全员档案管理意识，不能认为医疗档案的管理只是档案管理人员的事，要从档案形成的源头抓起，加强医务人员的档案知识培训，积极主动配合档案管理部门的工作，确保档案资料的齐全、完整。
2.2 加强宣传学习，增强法律意识。积极宣传医疗档案在医学工作中的重要作用，使广大的医务人员认识到，积累和形成医疗档案的过程对医学有着极为重要的意义，在医疗工作中是不可缺少的，要将医疗档案的形成过程当作医疗工作的一个重要组成部分，摆正其与医疗工作的关系[4]。同时要加强医疗档案质量监控，档案管理人员和临床专家要定期对各类医疗档案进行检查，发现问题立即整改。
2.3 加强人员培训，提高业务素质。档案管理人员的素质直接关系到医疗档案管理水平的高低。医疗档案的管理不仅需要具备医院管理、档案管理 、基础医学、临床医学、预防医学等相关的医学知识，还需掌握计算机技术和数学统计等方面的知识<4>。这就要求档案从业人员通过专业培训、进修学习等渠道，不断拓宽知识面、优化知识结构、抓好知识更新，以适应医疗档案管理事业发展的需要。同时，作为医疗档案的管理人员，也应经常深入到医疗工作的第一线了解情况，从档案管理的角度及时帮助临床医护人员解决工作中遇到的问题，进一步加强医疗档案形成过程的管理，为医疗档案管理工作的不断深入创造条件。在此基础上，大力引进档案管理专业的中高级人才，重视档案管理的人才梯队建设，进一步提高医疗档案的管理水平，为医院的科学发展打下良好的基础。
参考文献
[1] 谭国平.加强医院档案管理 促进医院全面发展[J].淮海医药.2007，4，25（2）180
[2] 柴小昆.加强医疗档案管理，维护医患双方合法权益[J].青海医药杂志.2012，42（5）92
[3] 叶苹.医疗档案管理信息化的优势以及实现方式 [J].中国卫生产业.2013（19）176
1 医疗档案管理存在的问题
1.1 医疗档案管理不规范。由于行业管理规范的要求，医疗档案多年来一直处于多部门分散管理的状态。多数医院没有把医疗档案管理纳入医院档案管理体系中，综合档案室对医院档案的管理一般限于文书、会计、基建、设备、科研等方面，而医疗档案多数由医务科或信息科下设的病案室管理，且病案室一般只保存医疗档案的文字材料，而患者治疗过程中相关的胶片、相片和病理切片等资料均由相关科室保存，各科室分别按照各自的工作性质、内容、手段和方法进行医疗档案的收集、整理和保存，医院档案管理部门（综合档案室）并未起到指导和管理作用，造成医疗档案保存分散，收集困难。另一方面，由于医疗市场的激烈竞争，医院经费投入的重点是医疗器械和基础设施建设等方面，在医疗档案管理方面投入较少。因为业务用房比较紧张，有的医院都将阅览室、存放室、办公室三室合一，不符合档案管理要求，也不利于档案的长久保存和方便使用。
1.2 法律意识淡薄。医疗档案是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转诊等全过程的原始记录，是由病人和医务人员共同书写的具有法律效力的文本。最高人民法院《关于民事诉讼法证据的若干规定》中指出：医疗事故争议诉讼无过错的适用举证责任倒置。也就是说医疗机构要在医疗事故争议诉讼中胜诉，必须举出证据证明自己在全部医疗活动中未出现过错。因此，医疗档案的内容完整、齐全是公正、公平地受理医患纠纷案件的可靠保证，书写医疗档案等于书写证据，如果内容书写不完整，一旦发生医疗纠纷，就会使有关人员在举证倒置中遭遇举证不力甚至败诉的后果，医疗纠纷难以得到公正的处理[2]。而工作中有少数医护人员法律意识淡薄，缺乏自我保护，证据意识差，平时不重视医师法的学习，该记录的不记录，该告知的不告知，该签名的不签名，不按有关规章制度办事，造成医患纠纷时不能举证，给工作带来极大被动。
1.3 医疗档案质量不高。近年来，随着生活水平的日益提高，各种医保政策的不断推广，人民群众的保健意识进一步增强，致使医院病人数量不断增加，医务人员的工作强度持续加大。但大家对医疗档案管理的认识及其作用还未得到足够的重视，医务人员以患者疾病的诊断和治疗为工作重点，相对忽视了医疗档案在医院管理及社会利用中的作用，忽视了病程的记录，对医疗档案的书写草率行事，患者信息填写不全，主、次要诊断选择错误，主诉不明确，病历内容简单，字迹潦草，随意涂改，记录不及时、不完整，不能严格按照病历书写和档案管理的有关规范进行，造成医疗档案的管理存在诸多问题。
1.4 档案管理人员素质较低。目前医院档案管理专业队伍在专业素质、理论水平、文化程度等方面参差不齐，与医院快速发展的要求差距较大。在医院人才培养工作中，重视医、护等卫生专业技术人员人员的培养，对档案管理人员的培养很少纳入培养计划中，许多档案人员的管理水平停留在传统的经验上，思想观念和管理水平缺乏创新和活力，跟不上时代的发展要求[3]。
2 工作中的对策和建议
2.1 加强组织领导，健全规章制度。院领导要高度重视档案管理工作，将医疗档案管理纳入医院档案综合管理体系中，将医疗档案与医院各个门类，不同载体的档案统一管理，统一考核，发现问题及时解决。由于医院档案工作具有部门众多、内容繁杂、專业性强等特点，要按照医院工作的性质和档案管理的特点，有针对性地制订医疗档案管理制度和工作流程。如建立医疗档案书写、收集、分类和归档制度，档案的保管和利用制度等等，并在工作中不断改进、加以完善。同时，要提高全员档案管理意识，不能认为医疗档案的管理只是档案管理人员的事，要从档案形成的源头抓起，加强医务人员的档案知识培训，积极主动配合档案管理部门的工作，确保档案资料的齐全、完整。
2.2 加强宣传学习，增强法律意识。积极宣传医疗档案在医学工作中的重要作用，使广大的医务人员认识到，积累和形成医疗档案的过程对医学有着极为重要的意义，在医疗工作中是不可缺少的，要将医疗档案的形成过程当作医疗工作的一个重要组成部分，摆正其与医疗工作的关系[4]。同时要加强医疗档案质量监控，档案管理人员和临床专家要定期对各类医疗档案进行检查，发现问题立即整改。
2.3 加强人员培训，提高业务素质。档案管理人员的素质直接关系到医疗档案管理水平的高低。医疗档案的管理不仅需要具备医院管理、档案管理 、基础医学、临床医学、预防医学等相关的医学知识，还需掌握计算机技术和数学统计等方面的知识<4>。这就要求档案从业人员通过专业培训、进修学习等渠道，不断拓宽知识面、优化知识结构、抓好知识更新，以适应医疗档案管理事业发展的需要。同时，作为医疗档案的管理人员，也应经常深入到医疗工作的第一线了解情况，从档案管理的角度及时帮助临床医护人员解决工作中遇到的问题，进一步加强医疗档案形成过程的管理，为医疗档案管理工作的不断深入创造条件。在此基础上，大力引进档案管理专业的中高级人才，重视档案管理的人才梯队建设，进一步提高医疗档案的管理水平，为医院的科学发展打下良好的基础。
参考文献
[1] 谭国平.加强医院档案管理 促进医院全面发展[J].淮海医药.2007，4，25（2）180
[2] 柴小昆.加强医疗档案管理，维护医患双方合法权益[J].青海医药杂志.2012，42（5）92
[3] 叶苹.医疗档案管理信息化的优势以及实现方式 [J].中国卫生产业.2013（19）176