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目的分析找出患者卫生间意外死亡的根本原因。方法运用根本原因分析行动对我院1例患者卫生间意外死亡进行分析,找出根因,采取以下措施:①制定了《临床警示系统管理制度》,建立MEWS风险预警评估机制(并成立RRT团队);②构建和执行SBAR交接班作业标准;③发生紧急抢救事件应急应对程序,并全院进行心肺复苏培训考核;④建立全院钥匙规范管理体系;⑤构建全院的卫生间警铃系统。结果该事件发生至今未再次发生此类事件,改善前后心肺复苏考核通过率比较,差异有统计学意义(P=0.00)。RRT小组到达时间为(6.47±