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目的研究旨在进一步探求重型再生障碍性贫血(重型再障)患者干细胞移植过程中的中医证候演变规律,并进行客观指标多因素关联,明确证候的物质基础;探讨"铁代谢异常"与"瘀证"形成的客观联系,明确中医"补肾活血"方对铁过载模型铁代谢的调节作用。方法临床研究部分,纳入2015年12月～2017年1月接受异基因造血干细胞移植治疗的重型再障患者,按照移植前后设置7个不同时间点(预处理前1天～移植后90天),进行患者证候演变评估和量化评分。同时,监测患者相应时间点血环磷腺苷(cAMP)、环鸟苷酸(cGMP),尿17-羟皮质类固醇(17-OH-CS),甲状腺功能、血清细胞因子,以及铁负荷和铁代谢调节相关指标变化,检测患者移植前后每个月骨髓血清血管内皮生长因子(VEGF)、活性氧(ROS)、一氧化氮合酶(NOS)以及骨髓造血微环境(脂肪代谢、细胞粘附分子等)相关基因的表达,并将上述客观指标与患者临床证候进行关联分析,明确证候演变和"瘀证"形成的相关物质基础。动物研究部分,在临床研究明确中医"瘀"与铁代谢异常相关的基础上,对Balb/c小鼠进行再障合并铁过载的模型复制,运用中药"补肾活血"方进行干预治疗,探讨中药补肾活血对小鼠铁代谢的调节作用及相关机制。结果 (1)临床研究入组18例重型再障患者。患者移植前主证表现以虚证为主,且阴虚偏盛者略居多;移植预处理后以阴阳两虚见证为多;干细胞回输后,患者阴虚证渐少,脾肾阳虚证比例增加;移植后2个月后证型变化趋于稳定,以肾阳虚及脾肾阳虚型为主。患者移植前兼有瘀证的比例可达61%,并在回输+7天达峰值(77.8%);回输+14天后,瘀证积分逐渐下降,并在+90天达最低水平(88.9%患者无明显瘀证表现)。患者移植前表现为血cGMP、尿17-OH-CS水平显著高于正常人群(P<0.01),而cAMP稍较低(P>0.05);移植预处理后,cAMP、cGMP及17-OH-CS水平均显著下调(P<0.01或P<0.05);干细胞回输后,cGMP较早得到稳定(约+14d),cAMP则在回输后+90d逐渐表达上调,17-OH-CS在移植后+60d,+90d达到最低稳定值;证候关联分析,患者cGMP、17-OH-SC水平与"阴虚"证、"血瘀"证呈同步显著正相关。患者治疗前总T3和游离T3水平显著低于正常人群,移植预处理能进一步降低TT3、FT3和TSH表达;干细胞植回输后,上述指标表达水平逐渐上调;证候关联分析显示TT3、FT3、TSH变化与"阳虚"属性呈显著负相关。免疫指标显示,患者外周血TNF-α、IL-2、sIL-2R及IL-6水平显著高于正常对照(P<0.01),干细胞移植后显著下降,并在移植后+30d～+90趋于稳定;且IL-2、sIL2R、IL-6、IL-10、TGF-β、TNF-α的变化与"阴虚"属性呈显著正相关。患者移植前铁负荷指标,包括铁蛋白(Ferritin)、不稳定血浆铁(LPI)显著高于正常人群,而总铁结合力(TIBC)和转铁蛋白水平(TFR)则低表达(P<0.01或P<0.05);Hepcidin水平在移植后30天明显下降,并且膜转铁蛋白(FPN)能在移植后60天基本恢复正常水平,但对sTfR表达无显著影响;患者TFR与患者"阳虚"属性呈显著负相关;LPI、TIBC、Hepcidin、sTfR与"阴虚"属性呈显著正相关,FPN与"阴虚"属性呈显著负相关;"瘀证"属性与血清Hepcidin,sTfR呈显著正相关,与血清FPN水平呈显著负相关。患者移植前外周血清和骨髓血清VEGF水平均显著低于正常人群,而骨髓NOS和ROS水平则异常高表达(P<0.01);移植治疗后,患者VEGF表达逐渐上调,并在+30d～60d达到稳定表达,而NOS和ROS也同期在+60d～+90d达更低的水平;关联分析提示患者"瘀证"属性与骨髓血清NOS呈显著正相关,而外周血VEGF水平与"阴虚"属性呈显著负相关。此外,患者治疗前骨髓C/EBPα、C/EBPβ以及PPARγmRNA表达水平显著增高(P<0.01),并在移植后3个月恢复正常水平。(2)动物实验结果显示,去铁胺(DFO)或中药干预治疗能在早期(+7d)上调小鼠外周血白细胞水平(P<0.01 or P<0.05);DFO较TCM更能有效上调血红蛋白水平;两药均能在+35d上调小鼠血小板水平(P<0.05),且两者无显著差异。同时,两药能有效提升小鼠骨髓有核细胞计数(P<0.01)。中药治疗能显著下调骨髓TUNEL阳性率(32%Vs 61.7%),下调Bax、caspase-9蛋白表达;同时能减少模型小鼠骨髓及肝脏的铁沉积,显著下调外周血铁蛋白和血清铁水平,上调小鼠肝脏Hepcidin、SMAD4蛋白以及BMP-6、SMAD4 mRNA表达。结论 (1)重型再障患者在干细胞移植前以"虚"证为本,无论临床表现为"阳虚"或"阴虚"证,实为在"阴阳两虚"下出现的低水平偏倾状态,而非纯阴虚或纯阳虚。移植预处理则能进一步"伤阴"、"伤阳",导致阴阳几近枯竭;干细胞回输能较快纠正"阴虚"证;而"阳虚"证则在"阴复"的基础上,逐渐回复,历时较长,需要经历由"脾肾阳虚"至"肾阳虚"、"脾虚"证的过渡。(2)铁负荷及代谢异常是重型再障患者出现"瘀证"的可能物质基础之一,临证以"阴虚血瘀"多见。(3)中药补肾活血方能有效调控再障合并铁过载小鼠铁代谢异常,减轻机体铁负荷,继而促进骨髓造血。