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昏迷是神经内科常见的急危重症,其病因复杂、进展迅速,预后难以判别。如何进行准确的预后评估及有效的促醒治疗一直是广大临床医生密切关注的问题。本研究就连续脑电图(CEEG)监测在脑电背景、脑电反应性及睡眠纺锤活动对神经重症监护病房(N-ICU)昏迷患者的预后判断作进一步研究,并探讨一种新的脑电预后判别标准。促醒治疗上探索性采用CEEG监测下的α节律声光促醒治疗,探讨一种新的促醒方式。实验一连续脑电图监测对昏迷患者预后评估的临床研究研究目的探讨CEEG监测在N-ICU昏迷患者预后评估中的价值,探索一种新的简单实用的脑电预后分类标准,并与Synek脑电预后标准比较。研究对象选择2008.05-2009.05入住西京医院N-ICU的患者同时符合以下标准:①发病在24小时至2周(a.病情相对稳定、b.符合国际普遍公认的急性期意识障碍的时限[1]);②格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分;③患者家属知情并同意。排除标准:①近期使用过明显影响脑功能判断的药物;②需呼吸支持对脑电信号干扰较大的;③既往有严重视觉或听觉障碍、失语及四肢运动障碍病史者。所有符合标准的监测患者共68例,其中男37例,女31例,患者年龄15-84岁,平均年龄(53.5±12.6)岁,中位数年龄为51岁。GCS评分3-8分,平均(6.05±1.74)分。研究方法1.对所有符合标准的监测患者入院后24小时内行16小时以上的CEEG监测。采用北京太阳电子有限公司生产的SOLAR2000N型神经中央监护系统。采用国际标准10/ 20系统放置盘状电极,双侧乳突尖部作为参考。16导单级导联记录法。皮肤脱脂后,将盘状电极以火棉胶固定于头皮。走纸速度设置为3cm/s(相当于低频滤波0.5Hz),高频滤波70Hz。2.对所有监测患者脑电背景活动、脑电反应性及睡眠纺锤活动进行判别,分析各自与患者预后关系。3.按Synek脑电预后判断标准对患者脑电进行分析判断,与患者预后作相关分析。4.综合脑电反应性及睡眠纺锤活动提出脑电昏迷概念,即CEEG监测无脑电反应性及睡眠纺锤活动。并提出脑电昏迷标准,对脑电监测进行分析判断,与做预后相关分析。5.患者预后标准以昏迷后30天为观察终点,根据格拉斯哥预后评分(GOS)进行判定。GOS中的1-2分为预后不良,3-5分为良好。6.对相关数据用SPSS12.0软件进行处理,统计学处理用检验(chi-square test)、spearman相关分析及Logistic回归分析。7.比较脑电昏迷及Synek标准对预后判断的敏感性、特异性与准确性。χ2研究结果1.脑电背景活动(波幅、频率及波形)可作为神经科重症监护病房昏迷患者预后判断动态观察指标;2.脑电反应性及睡眠纺锤活动有无与预后具有相关性(P<0.05);3.Synek脑电分级(三分法)与预后相关(P<0.01),相关系数rs=0.40,呈正相关。Synek脑电标准对预后判断的敏感性为73%,特异性为83%,准确性为79%;4.脑电昏迷分级(三分法)与预后相关(P<0.01),相关系数rs=0.42,呈正相关。脑电昏迷标准对预后判断的敏感性为63%,特异性为100%,准确性为78%。研究结论1.CEEG监测对N-ICU昏迷患者预后评估具有重要价值;2.脑电背景活动、脑电反应性及睡眠纺锤波可作为预后判断的参考指标;3.脑电昏迷标准与Synek标准对预后判断的准确性接近;4.脑电昏迷标准判断简便,对预后判断的特异性高,可为临床提供参考。实验二连续脑电图监测下昏迷患者α节律声光促醒治疗的临床观察观察目的评价CEEG监测下α节律声光刺激对N-ICU昏迷患者的促醒治疗效果及安全性。观察对象患者入选标准:选取2009.05-2010.02入住西京医院N-ICU的患者中符合下述标准的:①发病在24小时至两周的(a.病情相对稳定、b.符合国际普遍公认的急性期意识障碍的期限[1]);②GCS≤8分;③患者家属知情并同意。排除标准:①既往有癫癎病史的;②近期使用过明显影响脑功能判断的药物;③需使用呼吸机对脑电干扰较大的;④既往有严重视觉或听觉障碍、失语及四肢运动障碍病史者;⑤需手术治疗的;⑥既往有严重慢性病史,如原发性高血压、冠心病、肺结核;⑦怀孕或哺乳期的妇女;⑧既往有精神障碍病史。选取上述标准的24例患者,其中缺血缺氧性脑病6例,中毒性脑病5例,中枢神经系统感染5例,高血压脑出血4例,大面积脑梗死4例。年龄19-75岁,平均年龄(43.5±12.2)岁,中位数年龄为44岁。GCS评分4-8分,平均(5.95±1.72)分。观察方法:1.对上述24例患者,首次促醒前CEEG监测排除非惊厥癫癎(NCS)患者2例,对剩余22例进行选用CEEG监测下α节律声光刺激促醒并加常规治疗,每日早晚两次刺激,30min/次,治疗2周。2.脑电监测:采用北京太阳电子有限公司生产的SOLAR2000N型神经中央监护系统。采用国际标准10/20系统安放盘状电极,双侧乳突尖部作为参考,16导单级导联记录法。3.促醒仪器:α节律声光刺激采用美国SYNETICSYSTEMS公司生产的声光刺激仪,使用密闭式耳机及闪光眼镜,设置频率为8-13Hz(α节律),视觉刺激光亮度范围为10-100Nits/f,听觉刺激响度设置范围为20-150db(nHL)。4.对患者促醒治疗治疗前,治疗后第3、6、9及14天进行GCS评分。5.对所有患者昏迷后30天的GOS、GCS进行评分。GCS评分较入院增高即为好转。GOS评分为1-2分判定为未清醒,GOS评分为3-5分判为清醒。6.对相关数据用SPSS12.0软件进行处理,统计学处理用检验(chi-square test)及T检验(T test)。观察结果1.CEEG监测(1)所有α节律声光促醒治疗的22例患者CEEG监测过程未出现癫癎样放电;(2)所有刺激促醒治疗的22例患者中3例于初次促醒时可见刺激开始一过性的波幅或频率等EEG背景变化。至治疗后第14天7例可见刺激开始时EEG波幅及频率变化;(3)促醒治疗过程中,所有的22例患者1例CEEG监测可见与刺激谐调的α节律脑波,2例可见与刺激谐调的θ节律脑波。2.患者促醒过程在促醒治疗的第3、6、9及14天GCS评分呈好转趋势。3.预后(1)所有α节律声光刺激促醒治疗22例患者,清醒13例,好转16例;(2)治疗第14天7例促醒治疗开始EEG背景可见变化的患者清醒5例,好转6例;(3) 3例出现与刺激谐调α或θ节律脑波的患者全部清醒。观察结论1.α节律声光刺激在本研究中对N-ICU昏迷患者安全性较好,可能具有一定的促醒作用;2.CEEG监测下进行促醒治疗,可进一步监测促醒治疗效果,且一定程度上保证了促醒治疗的安全。