肝脏病变常见，其中肝癌是消化系统恶性度极高的肿瘤之一，上世纪90年代在我国已位居癌症杀手的第二位，发病率约20.4/10万。肝癌目前最主要的治疗方法是外科手术治疗和介入治疗。然而肝脏管道系统结构的复杂性和繁多的变异种类，极大的增加了手术及介入等治疗的难度和风险。因此术前全面了解肝脏管道系统的解剖结构是手术和治疗成功的先决条件，熟悉和掌握肝脏血管系统的解剖结构，不仅能缩短手术时间、增加手术的准确性、降低手术风险、提高手术的成功率，而且对手术方案的选择、制订及患者的处理有重要影响。 多层螺旋CT血管成像(multiplespiralcomputedtomographyangiography，MSCTA)是指在一次注射对比剂的情况下，通过快速大范围的容积扫描，并利用计算机进行三维图像重建，从而得到靶血管解剖结构的图像，具有操作简捷、经济、实用、无创的优点。随着64层螺旋CT的出现，不仅图像在时间分辨率及空间分辨率上较以往MSCT有大幅提高，而且大大缩短了扫描时间，减少了对比剂的用量，从而使高注射速率注射对比剂成为现实，因此能够更加准确的显示靶血管的解剖及变异，并能多角度来观察靶血管与病灶的关系，有着广泛的临床应用前景。 目的: 1.64层螺旋CT血管成像技术在使用高注射速率下时肝动脉成像的特点。 2.64层螺旋CT血管成像技术对肝动脉正常解剖和变异的显示及其对临床治疗的指导价值。 3.64层螺旋CT血管成像技术在原发性肝细胞癌动脉规则性、变异性及寄生性供血分类中的应用。 4.探讨64层螺旋CT血管成像技术在指导原发性肝细胞癌外科治疗中的应用及价值。 方法: 1.病例资料 (1)肝动脉正常解剖及变异分析研究：搜集南方医科大学附属珠江医院影像科自2006年12月30日至2007年6月30日共计546例行上腹部增强扫描患者的资料。其中479例患者检查成功，67名患者检查失败。本组研究479例中男273例，女206例，年龄17～87岁，平均43.2岁。 (2)原发性肝细胞癌血管成像表现研究：搜集南方医科大学附属珠江医院影像科自2006年12月30日至2007年6月30日经临床和病理确诊为原发性肝细胞癌并成功行上腹部血管成像检查的患者资料共63例，其中男49例，女14例，年龄32～87岁，平均49.2岁。63例原发性肝细胞患者中41例为穿刺活检病理证实，15例为肝癌治疗后，7例为临床综合诊断。 2.检查方法 (1)平扫：所有患者检查前口服清水500ml～1000ml，平扫取仰卧位，采用头足方向扫描，范围自肝顶至肾下极。扫描参数：电压120kV，电流250mAs，螺距(Pitch)0.984，旋转时间0.5s，层厚5mm，间隔5mm，扫描视野(fieldofview，FOV)330mm。 (2)CTA扫描：使用20号套管针从双筒注射器A管经肘静脉以5ml/s速率注入15ml对比剂(浓度370mgI/ml)，选取第一肝门层面行同层动态扫描，共扫描30s，得到同层面腹主动脉的时间密度曲线，并测出腹主动脉CT值到达峰值的时间。然后以相同速率从A管注入70ml～120ml对比剂(浓度370mgI/ml，剂量为1.2ml/kg)，对比剂注射完后从B管注入50ml生理盐水，以前测得腹主动脉峰值时间作为动脉期扫描启动时间(21s～25s)，于注射对比剂开始后30s～35s行动脉晚期扫描，50s～55s行门静脉期(包括静脉期)扫描，每期扫描时间约6s～8s。 3.图像处理及分析 将所得原始扫描图像以最小层厚0.67mm、间隔0.33mm重建，并将重建图像传至Mxview工作站。对所有病例的图像分别采用最大密度投影(maximumintensityproiectionMIP)、多平面重组(multiplanarreformation,MPR)和容积再现(volumeintensityprojection,MIP)三种重建技术进行后处理。原始图像及处理重建后的图像由两名高资历影像科医师独立判断。对所有病例肝动脉的起源进行分析，并以Michels分型为标准对其分类：I型正常解剖型，即目前教科书描述的肝动脉解剖，腹腔干发出胃左动脉、脾动脉和肝总动脉，肝总动脉又分胃十二指肠动脉和肝固有动脉，肝固有动脉分肝左、右动脉或肝左、中、右动脉；II型替代肝左动脉起源于胃左动脉；Ⅲ型替代肝右动脉起源于肠系膜上动脉；IV型替代肝左动脉＋替代肝右动脉；V型副肝左动脉起源于胃左动脉；VI型副肝右动脉起源于肠系膜上动脉；VII型副肝左动脉＋副肝右动脉；VII型替代肝左动脉＋副肝右动脉/副肝左动脉＋替代肝右动脉；IX型肝总动脉起源于肠系膜上动脉；X型肝总动脉起源于胃左动脉。对诊断为原发性肝细胞癌的患者首先观察肿瘤的位置及形态并对肝脏的供血动脉进行评级，将肝左、右动脉定为I级分支，并以此类推；其次观察肿瘤供血动脉的来源，判断是否存在异位起源的供血动脉，并对供血动脉进行分类；最后观察血管系统及肿瘤区域的形态改变，包括肿瘤区域是否存在肿瘤血管和肿瘤染色、血管系统是否存在门静脉癌栓和动一静脉瘘。 4.统计学分析 本研究主要为形态学描述，未涉及统计学分析。 结果: 1.肝动脉正常解剖及变异分析 本组479例中316例(66.0％)患者为正常肝动脉解剖，163例(34.0％)患者存在变异肝动脉，其中II型替代肝左动脉起源于胃左动脉19例(4.0％)，Ⅲ型替代肝右动脉起源于肠系膜上动脉20例(4.2％)，IV型替代肝左动脉＋替代肝右动脉3例(0.6％)，V型副肝左动脉起源于胃左动脉30例(6.3％)，VI型副肝右动脉起源于肠系膜上动脉10例(2.1％)，VII型副肝左动脉＋副肝右动脉2例(0.4％)，VII型替代肝左动脉＋副肝右动脉/副肝左动脉＋替代肝右动脉7例(1.5％)，IX型肝总动脉起源于肠系膜上动脉15例(3.1％)，X型肝总动脉起源于胃左动脉1例(0.2％)。本组还发现了11种类型共56例(11.7％)Michels分型未包含的类型，其中无肝固有动脉33例，副肝右动脉起源于腹腔干1例，肝总动脉起源于腹主动脉1例，胃十二指肠动脉起源于肝右动脉7例，无肝总动脉4例，无肝总动脉且替代肝左动脉发自胃左动脉1例，副肝右动脉发出胃十二指肠动脉且无肝固有动脉3例，副肝右动脉起源于胃十二指肠动脉1例，肝总动脉与肝右动脉连通1例，肠系膜上动脉与胃十二指肠动脉连通1例，替代肝左动脉发自腹主动脉2例，胃左动脉发自腹主动脉且肝总动脉发自肠系膜上动脉1例。 2.原发性肝细胞癌64层螺旋CT血管成像表现 63例原发性肝细胞癌中，位于肝右叶44例，肝左叶11例，肝左、右叶均有8例，其中肿瘤直径>10cm者14例，5～10cm者39例，<5cm者10例。动脉期显示肿瘤血管39例，肿瘤染色48例，22例肿瘤供血动脉明显增粗、僵直及分支增多，19例血管明显移位。9例出现动-静脉瘘，其中肝动脉-门静脉瘘8例，肝动-静脉瘘1例。静脉期检出门静脉癌栓13例，1例显示癌栓有滋养动脉，癌栓于动脉期有强化。 3.原发性肝细胞癌动脉供血分类 肿瘤供血动脉属于肝动脉规则性供血有46例，占78.0％；属于变异性供血12例，占20.3％，并根据变异肝动脉起源部位分为四个供血亚型。肝癌非肝动脉供血(寄生性供血)1例，占1.7％，为膈下动脉供血。 结论: 1.64层螺旋CT血管成像技术是一种快速、精确、非损伤性的血管成像检查方法，通过各种后处理技术，能多角度、重复观察肿瘤及靶血管的空间立体结构，准确显示肝脏管道系统的解剖结构。 2.64层螺旋CT肝动脉血管成像技术能够清楚地显示肝动脉解剖结构，为临床医生提供内容丰富的图像信息。 3.64层螺旋CT血管成像技术可以了解肝脏肿瘤的数目、大小、位置，显示血管的形态、走行，提供门静脉和肝静脉及肿瘤侵犯血管的详细信息，同时可以检出原发性肝细胞癌的供血动脉和肝外异位供血动脉。 4.64层螺旋CT血管成像技术对手术的可行性和手术方式的选择提供有效的参考，有助于减少介入手术时血管并发症的发生率，保证全面阻断肿瘤区域动脉血供，提高介入治疗疗效。