(一)论文的选题以及研究的思路医疗保险是关系到国计民生的大事,其制度的设计关系到千家万户的利益。关于医疗保险制度改进的文章汗牛充栋,一直是保险研究的热点问题。医疗保险制度的设计背誉为世界性难题。这是由于医疗保险的特殊性所决定的,由于医疗保险所面临的道德风险和逆向选择远远高于其他形式的保险,所以如何设计一个合理的制度将它们控制在合理的范围,使医疗保险不致于陷入危机之中而濒临崩溃,就一直是医疗保险的制度设计的目标。有关医疗保险的方面的研究,多从医疗保险本身入手,通过构建约束条件下面,保险各方行为来寻找解决问题的方法。阿罗(Arrow)在1953年所做的研究是保险经济学方法论的一个重大突破。医疗保险的三大主体实际上构成了一种委托——代理关系。当代理人的行动难以准确察觉时,代理人利用信息优势可能采取有损委托人的行为,于是就产生了道德风险。在广义的委托——代理关系中,具有私人信息的一方为代理人,不具有私人信息的一方为委托人。把这一关系运用到医疗保险领域,于是就产生了这样一种格局:在这三个主体中,由于医疗行业的高度专业性和技术性,医疗服务提供方拥有私人信息是显而易见的,医疗服务需求方处于信息劣势的地位。但相对于医疗保险机构来说,医疗服务需求方也具有一定的私人信息量,其生病的概率以及治疗成本的选择不是固定不变的,也较易产生道德风险和逆向选择。因此,在这三者之中,医疗服务提供方和医疗服务需求方共同构成代理人,而医疗保险机构则为委托人。由此可以得出,医疗保险中的道德风险实际上只涉及到两大主体——医疗服务提供方和医疗服务需求方,而医疗保险机构则为受害方。笔者认为,要解决医疗保险制度设计的种种困难,不能仅仅从医疗保险本身中,通过分析保险各个方面主体在约束条件下的行为模式的方法,去找问题的症结所在。还应该从与医疗保险相关的制度中去找出医疗保险制度演变的原因。本文就我国医疗保险相关的最重要的医药流通制度、药品定价制度和“以药养医”制度同医疗保险制度的历史演进做了分析。也对各个时期国家价值观念的变化,对医疗保险制度改革的影响做了分析。只有对我国现阶段医疗保险制度所面临的种种困境,对其成因进行多方面的分析,才有可能找到现实的解决办法。(二)论文的主要内容及观点本文由四个章组成:第一章是医疗保险的概论;第二章回顾我国医疗保险制度的起源以及其历史演变过程,对公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度成因和演变都做了相应的论述;第三章介绍了国外主要的医疗保险制度类型;第四章运用经济学知识,对我国医疗保险制度演变过程进行分析。第一章“医疗保险概论”。本章的主旨在于明确概念,所谓“名不正,则言不顺”,通过明确一些必要的概念为以后的论述打下基础。由于本章的大多数概念都是学术界公认的成果,所以在写作的时候尽量做了简化处理。本章第一节从疾病的定义入手,明确了疾病风险的概念。在此概念的基础上,进一步分析了疾病风险的特征。第二节阐述了疾病风险的处理方式,由此导出了医疗保险的概念以及分类。第三节对社会医疗保险的运行机制,作了简明的介绍。提出了社会医疗保险运行的“三边四方”模型(“三边”为保险人、被保险人和医疗产品提供人,“四方”在三边的基础上加上政府)。第二章“我国医疗保险制度的起源和演变”。任何现存的事物都有其历史的延承性,现实的问题往往起源于过去的经历。因此本章着重从历史的角度,理顺我国医疗保险的起源和演变问题,为此本章引用了大量的建国以来有关医疗保险的政府文件。希望能够就此找到现今我国医疗保险困境的历史起因。本章整个安排,纵向以时间为主线,横向分为公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗三个方面来描述。第一节分别阐明公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗的历史起源和建立过程。我国医疗保险从一开始就呈现出城乡二元经济结构模式,所以在写作此章的时候,只能将其分别论述。第二节描写了我国的最初的城市医疗保险制度——公费医疗和劳保医疗——的困境。通过文章我们可以看见现在种种医疗保险弊端的起源,并且初步涉及到医疗保险与医药管理体制的关系问题。第三节主要论述转轨时期我国原有的三大医疗保险制度(公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗)不同的命运。第四节写了城市社会医疗保险制度的最终确立和农村合作医疗保险的重建问题。第三章“国外医疗保险制度”。本章主要介绍国外典型的医疗保险制度类型。第一节对医疗保险的模式进行了分类。第二节通过对典型国家——英国、德国、美国和新加坡的医疗保险制度的简介,进一步明确了各种医疗保险模式的区别。并且对各自的优缺点进行了评论。第四章“对我国医疗保险制度演变的分析”。应该说这是本文的核心和重点。前面的章节都是为了这第四章作相应的知识准备,尤其是第一章和第三章很多都是前人研究成果的总结。本章第一节运用博弈论的方法和委托代理理论,对医疗保险道德风险产生的原因进行了分析。在理论分析的后,进一步揭示我国医疗保险中表现出来的各种道德风险其后的经济动因。实质上,道德风险的所造成的医疗资源的浪费,已经严重妨碍了我国医疗保险的进一步发展。第二节阐述了与医疗保险密切相关的医药流通制度、药品价格制度和“以药养医”的历史成因和演变过程。第三节对我国医疗保险制度变迁的原因进行了具体的分析。本节将制度变迁的动因分析分为了三个阶段:计划经济阶段(1949～1978)、转型经济阶段(1979～1993)、市场经济阶段(1994～今)。分别论述了三个不同历史时期医疗保险制度变迁的经济动因和信念与价值观动因。得出不同阶段制度变迁的方式选择的原因。第四节,从影响医疗保险的几项重要的医药制度出发,对医疗保险制度变迁进行分析。本节内容实际上在前面第二章已经有所涉及。通过对医药流通体制、药品定价制度和“以药养医”成因分析,初步看见了各种相关制度的互动关系。事物从来都不是孤立的,医疗保险的复杂性很大程度上是由于相关事物对其的影响造成的。医药制度对医疗保险的影响,实际远远超过道德风险对医疗保险制度的解构作用。或者说医药制度在很多方面成为了道德风险产生的根源。第五章在制度分析的基础上,提出了对我国医疗保险改革的政策建议——“三改”并行。医疗保险由于涉及的方面众多,所以只就一方面进行改革往往很难成功。必须将医疗保险、医疗卫生和药品流通综合改革,才有可能成功。第四节是本文最后的一个部分,留下一些尚待解决的问题给以后的研究人员。(三)主要创新第一、对我国计划经济条件下医药体制对公费医疗和劳保医疗的稳定作用作了探讨。第二、分析了药品价格制度对医疗保险的影响。第三、“以药养医”的历史成因,以及它对医疗保险的危害进行了分析。第四、对医疗保险制度变迁的经济动因和思想观念动因作了探讨。