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背景与目的:马尔尼菲蓝状菌(Talaromyces marneffei,TM)是艾滋病常见的一种机会性感染真菌,好发于东南亚国家,在我国高发于广西和广东地区,是广西区域高发具有特色的机会性感染疾病。目前尚未明确TM感染对艾滋病病人死亡风险的影响,其机理也尚未清楚。本研究旨在了解广西HIV合并TM感染的发生情况和死亡情况,阐明合并TM感染对艾滋病病人死亡的影响,同时探讨天然免疫模式识别受体及其调控的信号通路在HIV合并TM感染的人群中的表达和作用。方法:收集南宁市第四人民医院2012年1月至2015年12月所有住院艾滋病病人的电子病历信息。电子病历信息包括人口学特征、住院时间、治疗结局、入院时的CD4+T细胞、抗逆转录病毒治疗(ART)情况和并发症等信息。并于2017年2月-12月在南宁市第四人民医院招募HIV合并TM感染的病人和HIV不合并TM感染的病人,采集两个人群的外周血,分离外周血单核细胞并提取RNA,PCR检测TLR2/4/9信号通路和cGAS-STING信号通路的相关因子mRNA表达,同时通过流式细胞术检测巨噬细胞中该信号通路关键因子的蛋白表达。通过卡方检验比较HIV合并TM感染组和不合并TM感染组之间的人口学资料,采用Kaplan-Meier方法分析两组之间的累计病死率,通过COX回归模型分析TM感染对艾滋病病死率的影响。采用1:1倾向性评分匹配分析排除两组差异的人口学特征和其他并发症情况,然后再通过COX回归模型分析TM感染对死亡的影响。用t检验、卡方检验、秩和检验对两组人群的基本信息和mRNA、蛋白水平的比较进行分析。检验水准α=0.05。结果:1.研究对象基本情况:回顾性队列研究中,共纳入6791名艾滋病住院病人进行分析,多数为41-60岁之间(39.8%),绝大多数为男性(71.9%)、汉族(68.3%)以及已婚人士(64.0%),主要职业为农民(52.9%)。其中合并TM感染的艾滋病病人1093例,占全部人数的16.1%,结核杆菌感染(TB)占37.1%、肺炎占47.6%、口腔念珠菌占30.4%、慢性肝炎病毒共感染(HBV或HCV)占16.0%、免疫重建炎性综合征(IRIS)占1.6%、巨细胞病毒感染占3.0%,疱疹病毒共感染4.9%,TM合并感染率居所有并发症中第4名。HIV/TM合并感染的病人入院时多数未开展艾滋病抗病毒治疗(64.0%),CD4+T细胞低于未合并组,200个/μL以下的占79.9%。在HIV/TM合并感染病人中,合并其他并发症的比例高于HIV不合并TM的病人(P<0.05)。2.死亡情况比较:HIV/TM合并感染病人的死亡数为191人,病死率为17.5%,死亡密度为25.0/100人月(95%CI:21.5-26.7),而HIV不合并TM感染病人的病死率为7.6%,死亡密度为13.8/100人月(95%CI:12.5-15.1),两组人群的死亡差异有统计学意义(P<0.05)。而合并其他常见机会性感染的病死率和死亡密度分别为:肺炎(15.2%和23.1/100人月)、口腔念珠菌(13.9%和20.9/100人月)、TB感染(9.9%和13.5/100人月)。合并TM感染的病死率和死亡密度均居艾滋病相关并发症中的第一。3.死亡风险分析:在艾滋病病人中,合并TM感染相对于不合并TM感染,死亡风险比(Hazard Ratio)为1.90(95%CI:1.60-2.26),多因素调整后,调整死亡风险比(Adjusted Hazard Ratio,AHR)为1.80(95%CI:1.48-2.16)。并发症的亚组分析中,TM感染可以增加TB、肺炎、口腔念珠菌、慢性肝炎等几个疾病的死亡风险,AHR分别为1.38(95%CI:1.02-1.87)、1.72(95%CI:1.40-2.11)、1.46(95%CI:1.11-1.92)、2.91(95%CI:1.81-4.69)。分层分析发现,即使在不同的亚组里面,TM合并感染的病死率依然高于不合并TM感染的人群。但是在入院前已进行ART治疗的人群,TM感染对死亡的影响无统计学差异。不同CD4+T细胞人群中,在200-349个/μL的艾滋病病人,感染TM的AHR为11.60(95%CI:4.27-31.55),而高于350个/μL的艾滋病病人中,感染TM的AHR为5.74(95%CI:1.94-17.02),而在低于200的病人中,感染TM的AHR仅为1.63(95%CI:1.94-17.02)。4.倾向性评分模型分析:倾向性评分匹配分析后,纳入模型的两组人数均为346人,除了TM感染情况不一样之外,其他因素均衡可比。合并TM感染病人的病死率和死亡密度分别为15.3%和23.2/100人月(95%CI:17.1-29.3),而未合并TM感染的人群病死率和死亡密度分别为4.0%和6.1/100人月(95%CI:3.0-9.2),AHR为4.52(95%CI:2.43-8.42)。5.模式识别受体及其信号通路的mRNA水平表达:本研究纳入15例HIV合并TM感染的艾滋病病人和20例HIV不合并TM感染的病人,两组人群在疾病感染因素均衡可比。首先通过PCR进行外周血单核细胞的模式识别受体TLR2/4/9、cGAS的mRNA表达。在mRNA水平上,模式识别受体TLR2/4/9和cGAS在HIV合并TM感染的人群中有表达上升的趋势,但是结果无统计学意义。进一步对TLR2/4/9和cGAS调控的信号通路的中间因子和下游效应因子进行了检测,结果同样显示,与HIV不合并TM感染的人群中相比,大部分因子在HIV合并TM感染人群中的表达虽有上升趋势,但是差异无统计学意义。6.模式识别受体及其信号通路的蛋白水平表达:通过流式细胞术检测巨噬细胞中上述模式识别受体的蛋白表达水平,结果显示,模式识别受体TLR2/4/9和cGAS中,仅有TLR4在两组人群中的表达差异有统计学意义(P<0.05),TLR4在HIV合并TM感染的病人平均荧光强度为262200±95480,高于HIV不合并TM感染的病人的表达量(153100±41410)。信号通路的中间因子MyD88、TBK1、IRF7在HIV合并TM感染人群的表达量分别为481200±244900、223400±72320、230400±111600,也高于HIV未合并TM感染人群的表达量(190300±100500、141600±38460、143100±41020)(P<0.05);检测下游效应因子也发现,IFN-γ、IL-6在HIV合并TM感染人群中的表达量(20610±6418、8285±2492)高于对照人群的表达量(14720±4205、4602±1979)(P<0.05)。7.模式识别受体及其信号通路表达水平的分层分析:模式识别受体考虑到不同CD4+T细胞水平会影响到上述PRR受体通路的表达,我们进一步分析在不同CD4+T细胞中水平,模式识别受体及其信号通路因子在两组之间的表达水平,结果显示,在CD4+T细胞小于200个/μL的人群中,依然只有TLR4、MyD88、TBK1、IRF7、IL-6、IFN-γ这六个因子在两组之间表达差异有统计学意义(P<0.05),HIV合并TM感染人群的表达量更高。进一步只分析CD4+T细胞小于100个/μL的病例,结果显示,仅有TLR4、MyD88、TBK1、IRF7、IL-6五个因子的蛋白表达在HIV合并TM感染人群高表达,差异在两组之间有统计学意义(P<0.05)。结论:HIV合并TM感染在南宁住院的艾滋病病人中高发,HIV合并TM感染可大大增加艾滋病病人的死亡风险,比其他常见艾滋病相关并发症的病死率要高,而模式识别受体TLR4通过调控下游因子MyD88、TBK1、IRF7、IL-6及与IFN-γ协同作用导致免疫过度激活,可能在HIV合并TM感染促进艾滋病病人死亡可能起关键作用。因此,本研究为加强HIV合并TM感染病人的早期抗病毒治疗和抗真菌药物治疗提供流行病学证据,相关实验研究也为基于天然免疫模式识别受体开发新的药物靶点和治疗方案奠定基础。