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研究背景随着社会人口老龄化的发展,老年患者数量不断增加,由于其重要器官功能退化,心肺储备功能下降,手术死亡率也随之增高。术中容量治疗是维持患者器官功能和组织灌注正常及血流动力学稳定的重要措施,老年患者因血管脆性增加、左室顺应性降低、心脏储备功能减少、体液平衡能力下降等原因,容量过多易引起静水压升高,从而导致组织水肿、心功能不全甚至急性肺水肿等不良反应,而容量不足则可能导致低血压、组织灌注不足甚至发展为器官功能衰竭。因此,老年患者容量治疗是围术期管理重点及难点之一。目标导向液体治疗(GDFT)是通过连续、准确的血流动力学监测获得相应的目标参数,对患者的容量状态及容量反应进行实时判断,以优化心输出量、保证器官组织灌注和氧供为目标,实行个体化的液体治疗策略,从而减少不合理的容量治疗。目前,GDFT多选用功能性血流动力学参数如每搏量变异度(SVV)、脉压变异度(PPV)等判断患者对容量治疗的反应。由于手术期间使用肺保护性通气策略如小潮气量进行机械通气,是否会限制SVV、PPV准确预测患者容量反应的能力,值得探讨。同时,老年患者胸廓及肺顺应性下降,俯卧位时因胸廓舒张受限、胸腔内压力增加等因素可能进一步影响功能性血流动力学参数的准确性。已有研究发现,使用较低剂量的微量液体冲击试验(mini-fluid challenge test)可用于预测成年患者术中的容量反应,但其在老年患者中的有效性尚不清楚,且在俯卧位手术中应用的研究较少。因此,本研究探讨微量液体冲击试验在预测老年患者俯卧位下容量反应的可行性。资料与方法纳入2019年6月至2019年12月择期在俯卧位行脊柱外科手术的老年患者48例,ASA分级II-III级。于局麻下行桡动脉穿刺置管,连接FloTrac/Vigileo监测系统获得血流动力学参数。全身麻醉后于俯卧位通过10 min输注5 ml/kg乳酸林格氏液,观察患者的容量反应性。术中采用机械通气(容量控制模式),潮气量设置为6 ml/kg(按理想体重),于仰卧位即改变体位前(T1)、俯卧位即改变体位后5 min(T2)、第一次输注1 ml/kg液体后1 min(T3)、第二次输注1 ml/kg液体后1 min(T4)、最后输注3 ml/kg液体后1 min(T5),观察并记录患者各时间点的血流动力学参数,包括动脉收缩压(SAP)、动脉舒张压(DAP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、每搏量(SV)、每搏量指数(SVI)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、每搏量变异度(SVV)、脉压变异度(PPV)。计算ΔSVI=(SVIT5-SVIT2)/SVIT2,以ΔSVI≥10%为阳性标准,将患者分为容量反应组(Rs)和无容量反应组(NRs),比较并分析两组观察指标。主要终点(primary endpoint):ΔSVI2ml/kg、ΔSVIlml/kg[备注:ΔSVI2ml/kg=(SVIT4—SVIT2)/SVIT2、ΔSVI1ml/kg=(SVIT3-SVIT2)/SVIT2];次要终点(secondary endpoint):SVV、PPV。样本量估计:选用MedCalc软件,设定检验水准α=0.05,检验效能(1-β)=80%,阴性组与阳性组的比例为1:2(根据预试验结果设定),ROC曲线下面积的最小值为0.75,计算需要样本量为42例,其中阴性组14例,阳性组28例。统计学处理:本研究使用SPSS20.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(x±S)表示,非正态分布的计量资料则以中位数(四分位数间距)表示。容量反应组和无容量反应组之间的比较采用成组t检验或Mann-Whitney U检验;俯卧位前后血流动力学参数的比较采用配对t检验或Wilcoxon检验;容量负荷试验期间各时点血流动力学参数采用重复测量方差分析或Friedman检验,P<0.05为差异有统计学意义。绘制△SVI1ml/kg、ΔSVI2ml/kg、SVV、PPV 的受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC曲线),计算并比较各ROC曲线下面积(95%置信区间),根据约登指数确定最佳诊断阈值。结果1、一般资料共纳入48例患者,试验前及试验期间均未使用血管活性药物,均顺利完成研究。其中Rs组30例,NRs组18例。两组患者一般资料比较均无统计学差异。2、血流动力学参数容量负荷试验期间,Rs组和NRs组HR、MAP、SVI、SVV、PPV组间比较均无显著差异;HR组内不同时间点比较,Rs组T3、T4、T5均低于T2(P<0.001),NRs组组内无明显差异;MAP组内不同时间点比较,Rs组仅T5高于T2(P=0.025),NRs组组内无明显差异;SVI组内不同时间点比较,Rs组T3、T4、T5均高于T2(P<0.001),NRs组无明显差异;SVV两组组内不同时间点均无明显差异;PPV组内不同时间点比较,Rs组T3、T4、T5均低于T2(P<0.01),NRs组无明显差异。3、ROC曲线△SVI 2 ml/kg曲线下面积及其95%可信区间为0.928(0.86～0.99),诊断阈值为8%,敏感度78%,特异度89%;ΔSVI 1 ml/kg曲线下面积及95%可信区间为0.87(0.77～0.97),诊断阈值为7%,敏感度80%,特异度83%;SVV、PPV曲线下面积及95%可信区间分别为0.65(0.49～0.81)、0.53(0.36～0.69)。结论微量液体冲击试验可预测老年患者全身麻醉下俯卧位手术的容量反应,且快速输注2 ml/kg晶体液较1 ml/kg预测能力强。