背景:　　难治性抑郁症(Treatment resistant depression,TRD)是一种当前常见的精神疾病,随着社会压力的不断增大,TRD的发生呈上升趋势,因此开发有效的治疗TRD的方案是现阶段医学界研究的热点。对于TRD的临床治疗,现在主要采用抗抑郁药和改良电抽搐治疗(Modified electroconvulsive therapy,MECT)。目前常用的MECT的麻醉剂是硫喷妥钠、异丙酚、美索比妥钠、依托咪酯等。这些药物是已知的高效价的抗癫痫药物,作为MECT的麻醉剂,他们可能会在一定程度上拮抗MECT刻意诱发的癫痫,进而对MECT的疗效产生潜在的影响。氯胺酮具有潜在的快速抗抑郁效果,因此,有研究者认为如果以氯胺酮作为MECT麻醉剂将可以强化MECT的治疗效果,本研究旨在通过比较以氯胺酮和异丙酚为麻醉剂的MECT在TRD患者中的作用,来明确氯胺酮-MECT在TRD治疗中的作用,优点和相关机制。　　目的:　　1.明确氯胺酮-MECT治疗对TRD患者的效果;　　2.研究氯胺酮-MECT对TRD患者的治疗优点;　　3.初步探索氯胺酮-MECT治疗TRD患者的相关机制。　　方法:　　1.研究对象:60例来源于在本院住院部的TRD患者,依次随机分入两组:异丙酚MECT组、氯胺酮MECT组。采用调查问卷的方法采集研究对象的一般资料。　　2.MECT治疗:对TRD患者采用MECT治疗,隔天一次,上午进行,总疗程共8次,由经过培训和考核的工作人员分别在治疗前和第一、二、三、四、六、八次结束后个进行HAMD评定、认知功能评定、TESS检测以及MECT治疗参数的评定。　　3.血清中脑源性神经营养因子(Brain-derived neurotrophic factor,BDNF)浓度检测:在治疗前和第二、四、八次治疗后采血,用ELISA法检查血清中BDNF的浓度。　　4.统计学分析:使用SPSS15.0建立数据库,对数据进行统计分析。　　结果:　　1.氯胺酮-MECT治疗对TRD患者HAMD总评分的影响;　　对治疗前氯胺酮组和异丙酚组的HAMD评分没有统计学差异,经MECT治疗后,两组的HAMD评分均降低,氯胺酮组和异丙酚组分别在第二次和第三次治疗后有统计学意义(P<0.05),第四次治疗后HAMD评分与治疗前比差异更为显著(P<0.01);与异丙酚组相比,第一次治疗后氯胺酮组的HAMD评分下降即有统计学意义(P<0.05),从第二次治疗后两组的HAMD总评分差异更为显著(P<0.01),之后随着治疗周期的延长,评分呈逐步降低趋势,直到治疗第八次后,氯胺酮组的HAMD总评分降至无抑郁障碍(Major depressive disorder,MDD)的评分标准(评分<7),异丙酚组虽然不能达到无MDD的评分标准,但也基本接近。　　2.氯胺酮-MECT治疗对TRD患者HAMD评分降分率的影响;　　在HAMD评分的降分率统计上,第一次治疗后,氯胺酮组的降分率快于异丙酚组,快了7个百分点,即有统计学意义(P<0.05),之后这种差异逐渐加大,至第八次治疗后,氯胺酮组的降分率为(77.48±2.70)％,异丙酚组为(68.23±7.77)%,两者的差异更为显著(P<0.01)。　　3.氯胺酮-MECT组对TRD患者HAMD评分中各因子分的影响;　　对氯胺酮-MECT组和异丙酚-MECT组治疗前、及治疗后各次HAMD评分中各因子分的统计结果显示,与治疗前相比,除体重外,氯胺酮-MECT组和异丙酚-MECT组在第二次治疗后HAMD评分的各因子分均有降低,其中有焦虑躯体化、阻滞和认知障碍的下降有统计学意义(P<0.05/0.01);第四次和第六次治疗后的各因子分降低在逐步增多,到第八次治疗后各因子分中除了体重减轻外,其余各因子分的降低均有统计学意义(P<0.05/0.01),且认知障碍的评分已降为0。与异丙酚-MECT组相比,氯胺酮-MECT组对HAMD各项的降分更为迅速,第二次治疗后,焦虑躯体化和阻滞与异丙酚-MECT组有统计学差异(P<0.05/0.01),直至第八次治疗。　　4.氯胺酮-MECT组经第二、四、六、八次MECT治疗后对TRD患者有效率的统计结果;　　根据MECT治疗有效的标准,第二次治疗后氯胺酮组96.7%的患者出现好转,异丙酚组仅有36.7%;从第四次治疗后氯胺酮组有29例显效,总有效率为96.7%,超过50%,而异丙酚组的总有效率仅为40%;第六次治疗后,氯胺酮组总有效率达到100%,而异丙酚组为86.7%;第八次治疗后,两组的总有效率虽然均为100%,但氯胺酮组的痊愈率已达到80%,异丙酚组仅为23.3%。　　5.氯胺酮-MECT对TRD患者认知功能评分的影响;　　我们对以氯胺酮和异丙酚为麻醉剂的两组TRD患者进行认知功能评分,结果发现,治疗后两组的WCST总分没有差别,但氯胺酮组的完成分类数高于异丙酚组,总错误数低于异丙酚组(P<0.05);汉若塔测验的各项没有统计学差异;连线测验、语言流畅性测验的各项以及数字符号和视觉再生均没有统计学差异,氯胺酮组数字广度的测验明显大于异丙酚组(P<0.05)。　　6.氯胺酮-MECT对TRD患者TESS的影响;　　本研究中我们选择了中毒性意识模糊、兴奋激越、情绪抑郁等34项来考察氯胺酮-MECT对TRD治疗的副反应,通过每次治疗后的观察发现除了情绪抑郁等五项外,氯胺酮-MECT对其他各项均没有影响。　　7.氯胺酮-MECT的治疗参数和对TRD患者术后生命体征的影响;　　从治疗参数看,氯胺酮-MECT的每次治疗电量均小于异丙酚组(P<0.05/0.01),但是抽搐的时间明显长于异丙酚组(P<0.01)。术后生命体征监测结果显示,呼吸恢复时间两组没有统计学差异,但是意识恢复时间上,氯胺酮组需要的时间明显缩短(P<0.01)。　　8.氯胺酮-MECT治疗对TRD患者血清中BDNF含量的影响;　　根据实验数据的统计结果,第四次治疗后,与异丙酚组相比,氯氨酮为麻醉剂组能升高血清中BDNF浓度(P<0.05),第八次治疗后,氯胺酮组血清中BDNF浓度更高,差异有显著的统计学意义(P<0.01),提示氯胺酮为麻醉剂的MECT的治疗效果优于异丙酚为麻醉剂组,并能较快的提升TRD患者血清中BDNF浓度。　　结论:　　1.氯胺酮-MECT治疗对TRD有良好的治疗的作用,效果优于异丙酚-MECT组,主要表现在迅速降低TRD患者HAMD评分,提高痊愈率上。　　2.氯胺酮-MECT治疗TRD优点在于改善患者的认知功能;可以用较小的电量就可以引起较长的抽搐时间,而且术后生命体征稳定;能通过改善抑郁情绪、失眠体重和饮食等减少治疗引起的副作用。　　3.氯胺酮-MECT对TRD的治疗作用与它能提高患者血清中BDNF的浓度有关。