第一部分诊断性腹腔镜联合超声引导经皮微波消融子宫腺肌病的初步临床研究目的近年来随着“超声引导经皮穿刺微波消融治疗子宫腺肌病”在临床上逐渐开展,临床疗效日益得到医生以及患者的认可。但由于子宫腺肌病患者常合并盆腹腔粘连,超声扫描在判断盆腔粘连方面具有一定局限性,因此在微波针的穿刺以及消融过程中存在脏器损伤的潜在风险。在既往超声引导经皮穿刺微波消融子宫肌瘤/腺肌瘤的基础上,本研究中引入诊断性腹腔镜,评估诊断性腹腔镜联合超声引导经皮微波消融治疗子宫腺肌病的安全性及有效性。方法共招募2017年1月至2019年12月在我院经MRI确诊、症状严重经保守治疗无效、无生育要求但强烈要求保留子宫、自愿选择微波消融治疗的子宫腺肌病患者76例。术前详细记录患者临床资料如MRI子宫体积、腺肌瘤体积、超声造影病灶体积、痛经视觉模拟(visual analog scale,VAS)评分、贫血患者血红蛋白定量(hemoglobin,Hb)及临床症状及健康相关生活质量调查问卷,参照肌瘤临床症状及健康相关生活质量调查问卷(uterine fibroids symptoms and health-related quality of life questionnaire,UFS-QOL),包括症状严重程度评分(symptom severity score,SSS)和健康相关生活质量评分(health-related quality of life score,HRQL)。术中根据腹腔镜下盆腹腔粘连情况判断超声预设穿刺路径潜在风险,若穿刺可能直接损伤脏器(肠管、膀胱、大网膜)或消融过程中可能导致重要脏器(肠管、膀胱、卵巢)热损伤,为预设穿刺路径有潜在风险。若术中见预计穿刺路径或子宫与周围组织有粘连,以及合并卵巢囊肿等其他情况者,按普通腹腔镜手术操作。详细记录手术经过以及术中情况(包括腹腔镜下盆腹腔脏器粘连情况、消融针穿刺点出血、脏器损伤、穿刺次数、微波能量及时间、消融病灶位置、大小、数量,消融后超声造影病灶无增强区范围等)。术后详细记录发热、腹痛情况、阴道流血、排液情况、盆腔感染等并发症相关情况,采用国际介入协会分级系统(society of interventional radiology classification system,SIR)评估,其中SIRA、B为轻微并发症,SIRC、D、E、F为严重并发症。术后3、6、9、12月进行临床症状及健康相关生活质量调查、MRI子宫体积、腺肌瘤体积及血Hb检查并填写痛经VAS评分,记录相关数据。以消融率(消融后超声造影无增强区体积/消融前造影病灶总体积)作为消融效果评价指标。临床疗效通过术后3、6、9、12月子宫体积、腺肌瘤体积、痛经VAS评分,贫血患者Hb值、相关症状及健康相关生活质量评分指标与术前对比进行评估。结果1.一般资料:共纳入76名,其中子宫腺肌瘤47例,弥漫性子宫腺肌症29例。其中子宫腺肌症合并子宫小肌瘤者4例(直径<3cm)。患者平均年龄41.16±3.37岁,平均体质指数(body mass index,BMI)22.89±2.28kg/m2,平均子宫体积347.87±162.97cm3,平均腺肌瘤体积75.90±57.98cm3,平均病程为6.79±6.16年,临床症状主要为痛经者36例,主要为月经量多者16例,痛经与月经情况均严重者24例。76例患者中74例术后完成12个月随访,2例子宫腺肌症患者均于术后9月失访。2.安全性、并发症情况:所有患者消融均顺利,术中未发生肠道、膀胱、大血管损伤等SIR D级以上严重并发症。术中情况:腹腔镜监视下发现共有19例不同程度盆腹腔粘连患者,粘连发生率为25.00%(19/76),其中8例(10.53%,8/76)合并卵巢子宫内膜异位囊肿,2例(2.63%,2/76)合并卵巢单纯性囊肿,6例(7.89%,6/76)既往有剖宫产史,3例(3.95%,3/76)既往有阑尾切除史。腹腔镜直视下评估共有16例(21.05%,16/76)存在预设穿刺路径潜在风险。术中在腹腔镜直视下发现消融针穿刺点活动性出血者4例(5.26%,4/76),其中2例患者退针后出现子宫穿刺点活动性出血,另2例患者出现腹壁穿刺点活动性出血,及时止血。术后情况:术后大部分并发症为轻微并发症,无需特殊处理或对症处理即可。其中出现下腹部轻度疼痛者占78.95%(60/76),出现阴道流液者占71.05%(54/76),出现发热者占13.16%(10/76),其中9例为低热(37.3℃-38.0℃),1例为中热(38.1℃-39.0℃)。2例患者术后出现异常子宫出血,均入院予对症治疗后好转。3.消融效果:76例患者中子宫腺肌症患者29例,平均消融率为72.78±20.59%,子宫腺肌瘤患者47例,平均消融率为89.77±14.03%,总体平均消融率为81.98±19.02%。4.临床疗效:根据术后随访情况,患者子宫体积、腺肌瘤体积、痛经VAS评分、Hb值、SSS及HRQL评分均较术前有明显改善。4.1术后3、6、9、12月子宫腺肌病平均子宫体积分别为208.01±88.54 cm3、171.60±80.85 cm3、156.96±77.73cm3、141.38±77.09 cm3,与术前平均体积 347.87±162.97 cm3相比较明显缩小,差异均具有统计学意义(p<0.05)。4.2 术后 3、6、9、12 月平均腺肌瘤体积分别为 50.97±45.33 cm3、34.06±26.74cm3、27.49±23.40cm3、24.89±23.16 cm3,与术前平均体积 75.90±57.98cm3相比较明显缩小,差异均具有统计学意义(p<0.05)。4.3术后3、6、9、12月平均痛经VAS评分分别为2.98±1.71分、2.79±1.94分、2.62±2.08分、2.62±2.07分,与术前平均评分7.00±2.31分相比较明显降低,差异均具有统计学意义(p<0.05)。4.4 术后 3、6、9、12 月平均 Hb 值分别为 112.08±17.93g/L、125.00±16.05g/L、127.80±10.55g/L、128.40±5.56g/L,与术前平均值 84.50±11.16g/L 相比较明显升高,差异均具有统计学意义(p<0.05)。4.5术后3、6、9、12月平均SSS评分分别为27.61±6.02分、21.83±3.76分、18.89±2.59分、17.79±2.13分,与术前平均评分49.17±10.96分相比较明显降低,差异均具有统计学意义(p<0.05)。4.6 术后 3、6、9、12 月平均 HRQL 评分分别为 71.94±5.54 分、73.68±7.11 分、76.82±5.99分、77.28±4.90分,与术前平均评分37.74±8.60分相比较明显升高,差异均具有统计学意义(p<0.05)。结论1.由于子宫腺肌病患者盆腔粘连发生率较高,微波消融术中引入诊断性腹腔镜可减少穿刺及消融过程中因粘连引起的潜在损伤,同时在腹腔镜直视下可及时发现术中穿刺点出血,提高手术安全性。2.诊断性腹腔镜联合超声引导经皮微波消融是一项安全、有效的治疗子宫腺肌病的微创技术,能明显改善患者临床症状并提高生活质量,近、中期疗效确切,远期疗效有待进一步随访评价。第二部分热损伤实验目的子宫腺肌症异位内膜病灶弥漫分布于子宫肌层,在热消融破坏异位病灶的同时也会导致子宫肌层的热损伤,致使子宫肌层功能丧失。本研究欲通过体外热损伤实验,探寻子宫腺肌症患者在位内膜、异位内膜与平滑肌组织对热损伤耐受程度差异,从而寻找一个在热破坏肌层异位病灶的同时能最大程度保留子宫肌细胞活性的可能温度。方法选择2019年7月至2019年12月在我院因子宫腺肌症行全子宫切除者10例,术中取新鲜带子宫内膜全层肌壁,行全层连续冰冻切片,复温后以水浴加热的方法进行热损伤处理。加热温度分别为40℃、45℃、50℃、55℃、60℃、65℃、70℃,加热时间分别为1min、2min、3min、4min、5min、6min、7min、8min。热损伤处理后采用琥珀酸脱氢酶染色法染色,以线粒体琥珀酸脱氢酶(SDH)活性值作为判断组织热损伤后细胞活性标准,SDH活性值0-4分为组织无活性,5-8分为组织部分活性,9-12分为组织完全活性。结果1.加热 1min 各组 SDH 活性值比较:40℃/1min、45℃/1min、50℃/1 min、55℃/1 min、60℃/1 min、65℃/1 min、70℃/1min条件下,在位子宫内膜的SDH活性值分别是 12.00±0.00、11.70±0.63、11.40±0.77、7.30±0.67、0.75±0.26、0、0;平滑肌组织SDH 活性值分别是 12.00±0.00、12.00±0.00、11.85±0.47、7.40±0.70、0.95±0.44、0、0;异位内膜 SDH 活性值分别是 12.00±0.00、12.00±0.00、11.40±0.77、7.30±0.67、0.75±0.26、0、0,三组间比较均无统计学差异(p>0.05);2.加热 2min 各组 SDH 活性值比较:40℃/2min、45℃/2min、50℃/2min、55℃/2min、60℃/2min、65℃/2min、70℃/2min条件下,在位子宫内膜的SDH活性值分别是 12.00±0.00、11.70±0.63、11.40±0.77、4.80±0.91、0.20±0.26、0、0;平滑肌组织 SDH活性值分别是 12.00±0.00、11.85±0.47、11.10±1.05、4.60±0.97、0.35±0.34、0、0;异位内膜 SDH 活性值分别是 12.00±0.00、11.70±0.63、11.40±0.77、4.50±0.97、0.20±0.25、0、0,三组间比较均无统计学差异(p>0.05);3.加热 3min 各组 SDH 活性值比较:40℃/3min、45℃/3min、50℃/3min、55℃/3min、60℃/3min、65℃/3min、70℃/3min条件下,在位子宫内膜的SDH活性值分别是11.55±0.77、11.55±0.72、7.80±0.79、2.95±0.64、0、0、0;平滑肌组织 SDH 活性值分别是 11.55±0.72、11.70±0.63、7.50±0.53、2.75±0.59、0、0、0;异位内膜 SDH 活性值分别是 11.55±0.77、11.55±0.72、7.40±0.52、2.95±0.64、0、0、0,三组间比较均无统计学差异(p>0.05);4.加热 4min 各组 SDH 活性值比较:40℃/4min、45℃/4min、50℃/4min、55℃/4min、60℃/4min、65℃/4min、70℃/4min条件下,在位子宫内膜的SDH活性值分别是 11.55±0.77、11.25±0.79、4.70±1.06、1.75±0.63、0、0、0;平滑肌组织 SDH 活性值分别是 11.40±0.77、11.40±0.77、4.80±1.03、1.65±0.67、0、0、0;异位内膜 SDH 活性值分别是 11.25±0.79、11.25±0.79、4.70±1.06、1.75±0.63、0、0、0,三组间比较均无统计学差异(p>0.05);5.加热 5min 各组 SDH 活性值比较:40℃/5min、45℃/5min、50℃/5min、55℃/5min、60℃/5min、65℃/5min、70℃/5min条件下,在位子宫内膜的SDH活性值分别是 11.40±0.77、10.95±0.72、2.65±0.63、1.10±0.46、0、0、0;平滑肌组织 SDH 活性值分别是 11.40±0.77、11.40±0.77、2.60±0.66、1.15±0.41、0、0、0;异位内膜 SDH 活性分别是 11.25±0.79、10.95±0.72、2.65±0.63、1.10±0.46、0、0、0,三组间比较均无统计学差异(p>0.05);6.加热 6min 各组 SDH 活性值比较:40℃/6min、45℃/6min、50℃/6min、55℃/6min、60℃/6min、65℃/6min、70℃/6min条件下,在位子宫内膜的SDH活性值分别是 11.40±0.77、10.05±0.72、1.55±0.50、0.95±0.28、0、0、0;平滑肌组织 SDH 活性值分别是 11.25±0.79、10.05±0.72、1.35±0.47、1.00±0.24、0、0、0;异位内膜 SDH 活性值分别是 11.10±0.77、10.95±0.72、1.55±0.50、0.95±0.28、0、0、0,三组间比较均无统计学差异(p>0.05);7.加热 7min 各组 SDH 活性值比较:40℃/7min、45℃/7min、50℃/7min、55℃/7min、60℃/7min、65℃/7min、70℃/7min条件下,在位子宫内膜的SDH活性值分别是 11.40±0.77、7.70±0.48、1.15±0.41、0.45±0.37、0、0、0;平滑肌组织 SDH活性值分别是 11.10±0.77、7.60±0.52、1.15±0.41、0.45±0.37、0、0、0;异位内膜 SDH活性值分别是 10.80±0.63、7.50±0.53、1.15±0.41、0.45±0.37、0、0、0,三组间比较均无统计学差异(p>0.05);8.加热 8min 各组 SDH 活性值比较:40℃/8min、45℃/8min、50℃/8min、55℃/8min、60℃/8min、65℃/8min、70℃/8min条件下,在位子宫内膜的SDH活性值分别是 11.25±0.79、6.80±0.42、1.00±0.24、0.35±0.34、0、0、0;平滑肌组织 SDH 活性值分别是11.10±0.77、6.30±1.16、1.00±0.24、0.35±0.34、0、0、0;异位内膜 SDH 活性值分别是 10.80±0.63、6.20±1.14、1.00±0.24、0.35±0.34、0、0、0,三组间比较均无统计学差异(p>0.05);结论1)加热40℃时,加热1-8min子宫腺肌症在位内膜、异位内膜及平滑肌组织无明显热损伤表现。2)加热45℃-55℃时,子宫腺肌症在位内膜、异位内膜及平滑肌组织均有不同程度热损伤,且随温度升高、加热时间延长组织损伤加重。3)加热60℃-70℃时,子宫腺肌症在位内膜、异位内膜及平滑肌组织瞬间失活。4)子宫腺肌症在位内膜、异位内膜及平滑肌组织对热损伤耐受程度相同。