第一部分多立培南治疗呼吸和泌尿系统急性细菌性感染的多中心、前瞻、单盲、随机、平行对照临床研究研究背景碳青霉烯类抗生素是一类抗菌活性强、抗菌谱广的非典型β-内酰胺类抗生素，对革兰阳性、阴性需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌作用，是治疗医院获得性感染的有效药物。但是近年来随着碳青霉烯类抗生素的广泛应用和不合理使用，导致细菌对该类抗生素的耐药现象日益严重，尤其是铜绿假单胞菌等非发酵菌的耐药问题尤为突出。多立培南是由日本盐野义制药株式会社开发的新型碳青霉烯类抗生素，2005年在日本上市。多立培南的化学结构与美罗培南相似，不同点在于多立培南C2位为氨磺酰氨甲基吡咯烷硫代基团，增强了对铜绿假单胞菌的抗菌活性。2007年美国食品和药品管理局批准多立培南用于治疗复杂性腹腔内感染、复杂性尿路感染如肾盂肾炎。欧洲药品管理局2008年批准多立培南的适应证有医院获得性肺炎（包括呼吸机相关性肺炎）、复杂性腹内感染、复杂性尿路感染及导管感染导致的菌血症。研究目的评价江苏正大天晴药业股份有限公司研制的注射用多立培南治疗呼吸系统和泌尿系统急性中重度细菌性感染的安全性和有效性。研究方法以住友制药（苏州）公司生产的注射用美罗培南为对照药物，通过多中心、前瞻、随机、单盲、阳性药物平行对照、非劣效性试验方法进行研究。符合入选标准的患者随机分为试验组和对照组，试验组多立培南的给药方案：每次0.25g，每日3次；对照组美罗培南的给药方案：每次0.5g，每日3次；疗程均为7~14d。评价标准以治疗结束后的临床疗效为主要疗效指标，分为临床治愈和临床无效；以治疗结束后细菌清除率作为次要疗效指标；以不良事件、不良反应作为安全性指标。研究结果本研究自2011年5月至2012年11月由上海长征医院、上海市第六人民医院、中南大学湘雅医院等9家单位共同完成，共入组病例282例，其中试验组142例，对照组140例。全分析集显示两组病人用药结束时呼吸系统患者的临床治愈率，试验组89.55%，对照组85.07%；泌尿系统患者的临床治愈率，试验组87.50%，对照组85.71%；总临床治愈率试验组88.49%，对照组85.40%，组间比较均无显著差异（P＞0.05）。试验组和对照组细菌清除率分别为96.43%、98.21%，组间比较无显著差异（P＞0.05）。严重不良事件发生率试验组0.71%，对照组1.45%；不良事件发生率试验组14.89%，对照组10.87%；不良反应发生率试验组6.38%，对照组5.07%，组间比较均无显著差异（P＞0.05）。不良反应主要表现为皮疹、转氨酶升高、白细胞降低、中性粒细胞降低，程度以轻度为主，随访均恢复正常。结论多立培南治疗呼吸和泌尿系统急性中重度细菌性感染的临床疗效与美罗培南相当，安全性好。第二部分多立培南对铜绿假单胞菌体外抗菌活性和耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌耐药机制的研究研究背景铜绿假单胞菌是医院获得性感染最常见的条件致病菌之一，对外界环境具有极强的抵抗力及适应能力，可导致医院获得性肺炎(包括呼吸机相关性肺炎)、泌尿系感染、伤口感染、皮肤和软组织感染、菌血症等。铜绿假单胞菌耐药性强、耐药机制复杂，给临床感染的治疗带来极大困难，耐药机制包括产碳青霉烯酶、外膜孔蛋白缺失、主动外排系统过度表达、青霉素结合蛋白亲和力下降、生物膜机制等。研究目的评价多立培南对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性，研究铜绿假单胞菌金属酶分布情况、外膜蛋白OprD2基因缺失和主动外排泵系统高表达情况，探讨金属酶、外膜蛋白和外排泵机制与华东地区临床分离的铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素耐药之间的关系。研究方法收集2012年6月-12月上海长征医院住院患者和2012全年华东地区6家医院参加抗菌药物临床试验患者中分离的非重复铜绿假单胞菌105株，采用微量肉汤稀释法测定多立培南、美罗培南、亚胺培南等12种抗菌药物的最低抑菌浓度；应用IMP-EDTA双纸片增效试验对耐碳青霉烯菌株进行金属酶表型检测；采用PCR检测耐碳青霉烯菌株的blaIMP和blaVIM基因和外膜孔道蛋白OprD2基因，采用realtimePCR测定4种外排泵MexAB-OprM、MexCD-OprJ、MexEF-OprN、MexXY-OprM的结构基因MexA、MexC、MexE、MexX的mRNA表达水平。研究结果临床分离铜绿假单胞菌对亚胺培南、氨曲南、哌拉西林的耐药率在25%以上，对头孢他啶、庆大霉素、左氧氟沙星、美罗培南的耐药率在21~25%之间，对哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星的耐药率在15%~20%之间，对多立培南、头孢吡肟、阿米卡星的耐药率在15%以下。多立培南的MIC50值与美罗培南相当，是亚胺培南的1/2，MIC90值是美罗培南的1/2、亚胺培南的1/4。应用IMP-EDTA双纸片增效试验检测30株耐碳青霉烯铜绿假单胞菌金属酶表型，结果均为阴性，PCR未扩增出blaIMP、blaVIM型基因。25株耐碳青霉烯铜绿假单胞菌OprD2基因表达缺失，5株耐碳青霉烯菌株、5株敏感菌和标准菌株ATCC27853的OprD2基因表达无缺失。25株表达缺失菌株全部对亚胺培南耐药，仍有7株对美罗培南敏感、13株对多立培南敏感。30株耐碳青霉烯菌株外排泵基因MexA、MexC、MexE、MexX的mRNA表达结果：MexA基因高表达18株，MexC基因高表达3株，MexE基因高表达5株，MexX基因高表达菌5株，IMPRMEMSDORS和IMPSMEMSDORS组铜绿假单胞菌无外排泵基因高表达。美罗培南和多立培南耐药组MexA基因表达量分别高于美罗培南和多立培南敏感组，差别均具有统计学意义；MexA基因的表达水平在亚胺培南耐药和敏感组的差异无统计学意义。MexC、MexE、MexX基因表达量在亚胺培南、美罗培南和多立培南的耐药组和敏感组表达的差异均无统计学意义。结论华东地区临床分离的铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素耐药率较高，多立培南对铜绿假单胞菌具有较强的体外抗菌活性。产金属酶并非本地区临床分离的铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素耐药的主要机制，外膜蛋白OprD2表达缺失是铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药的主要机制，而外排泵系统MexAB-OprM高表达是铜绿假单胞菌对美罗培南和多立培南耐药的主要机制。