上世纪90年代丹麦外科医师Henrik Kehlet教授最早提出加速术后康复(ERAS)的概念,它是基于循证医学的,由多学科医护人员协同进行的一系列围术期优化管理方案,目的是最大限度减轻手术创伤,降低患者围术期的应激反应,减少手术相关并发症,加快器官功能恢复,缩短住院时间。近年来ERAS理念被推广至肠道外科、肝胆外科、胸外科等多个外科学领域,被认为是安全有效的,但未见用于凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者的报道。2014年我国全面放开二胎生育政策,有剖宫产史而又再次妊娠的女性数量增多,前置胎盘、胎盘植入等不良妊娠结局的比例增加,临床处理难度大,因此,有必要寻找一综合性的围术期处理方案来保证此类手术患者的术后快速康复。凶险性前置胎盘合并胎盘植入的患者剖宫产术中出血凶猛,引起出血性休克,严重威胁患者的生命安全。术中发生常规止血方法难以控制的大出血时,常需要切除子宫来控制出血,子宫切除不仅使患者永久丧失生育功能,而且对女性患者造成心理负担。此外,剖宫产手术创伤较大,术后疼痛剧烈。目前剖宫产术后镇痛的方法有许多,但各自存在一定的弊端。因此,根据此类患者的特点,如何优化手术方式减少剖宫产术中出血、减少子宫切除率,如何术后充分镇痛以促进患者早期下床活动、减少血栓形成,如何减轻围术期的应激反应,是加速患者快速康复的关键环节。近年来介入技术在产科领域不断发展和完善。在我院行剖宫产术的凶险性前置胎盘合并胎盘植入的患者,术前先在介入下行腹主动脉球囊预置,术中胎儿娩出同时,立即用生理盐水充盈球囊行腹主动脉球囊暂时性阻断,在减少术中出血及手术相关发生症方面取得了一定成果。因此本论文第一部分回顾性分析腹主动脉球囊阻断术在剖宫产术中的安全性和有效性,为优化手术方案,减少术中出血及手术相关并发症,促进患者快速康复提供参考。术后镇痛是ERAS的关键环节之一,本论文第二部分以行腹主动脉球囊阻断术+剖宫产的胎盘植入患者为研究对象,研究纳布啡复合超声引导下连续腹横肌平面(TAP)阻滞对产妇术后镇痛、应激反应和泌乳的影响,并与舒芬太尼患者自控静脉镇痛(PCIA)比较,以探讨此类患者更理想的术后镇痛模式。第三部分根据论文前两部分的结果,并结合其他学科循证医学证实的ERAS方案,开展围术期ERAS方案的前瞻、随机、对照研究,和传统的围术期处理措施相比较,旨在为ERAS方案的临床应用和进一步研究提供医学证据。第一部分回顾性分析腹主动脉球囊阻断术用于凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者剖宫产术的有效性和安全性目的:探讨腹主动脉球囊阻断术用于凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者剖宫产术的有效性和安全性。方法:回顾性分析2015年11月至2016年05月在郑州大学第一附属医院行剖宫产术的凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者113例,根据手术方式不同分为A、B两组。A组54例患者先经股动脉行腹主动脉球囊预置术,剖宫产术中胎儿娩出同时,立即向球囊内注入生理盐水,充盈球囊阻断腹主动脉,术中充分止血后抽空球囊;B组59例剖宫产术中采用常规的止血方法,若出血仍无法控制则行子宫切除术。比较两组手术时间、术中出入量、子宫切除率;记录胎儿射线暴露情况、新生儿Apgar评分、球囊阻断术的操作情况和相关并发症(下肢动脉血栓、股神经缺血性损伤、血肿形成等)、术后随访情况。结果:A组手术时间、术中出血量、术中输血量输液量、子宫切除率均明显低于B组,差异有统计学意义(P<0.05);两组新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05);胎儿射线暴露时间为(5.17±1.91)s,剂量为(4.26±2.34)mGy。未见腹主动脉球囊阻断的相关并发症。术后随访两组患者未见子宫附件明显异常。结论:凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者剖宫产术中行腹主动脉球囊阻断术是安全有效的,可明显减少术中出血,减少异体血输入量,降低子宫切除率,未见球囊阻断相关并发症。第二部分 纳布啡复合连续TAP阻滞对剖宫产患者术后镇痛、应激反应和泌乳的影响目的:探讨纳布啡复合超声引导下连续TAP阻滞对凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者剖宫产术后镇痛、应激反应和泌乳的影响。方法:择期在硬膜外麻醉复合全麻下行腹主动脉球囊阻断术+剖宫产术患者70例,随机分TAP组和PCIA组,每组35例。术毕PCIA组行舒芬太尼PCIA;TAP组行纳布啡PCIA复合超声引导下双侧连续TAP阻滞,TAP阻滞穿刺置管成功后每侧给予0.2%罗哌卡因20mL,之后持续泵注6-8 mL/h至术后48h。观察以下指标:(①术后4h、8h、12h、24h、36h、48h时患者切口痛、内脏痛的VAS评分和Ramsay镇静评分;②术后48h内镇痛补救率、患者满意度、阿片类相关不良反应的发生率;③ELISA法检测患者术后12h、24h、48h血浆中皮质醇(Cor)、白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)浓度;④检测术后24h、48h的血清催乳素浓度,记录产后初乳时间和产后48h的母乳喂养率;⑤术后TAP阻滞的平面变化和相关并发症(穿刺部位血肿、感染、严重腹壁损伤和局麻药中毒等)的发生情况。结果:最终TAP组29例患者,PCIA组30例患者完成此研究。①两组患者术后各时点切口痛VAS评分、Ramsay评分差异无统计学意义,TAP组患者术后12h、24h和36h时的内脏痛VAS评分明显低于PCIA组;②两组均无镇痛补救。TAP组患者满意度明显高于PCIA组,TAP组术后48h恶心呕吐的发生率明显低于PCIA组;③术后12h、24h、48h时点TAP组Cor、IL-6、TNF-α水平明显低于PCIA组,差异有统计学意义(P<0.05);④TAP组的初乳时间明显短于PCIA组,产后48h的母乳喂养率TAP组明显高于PCIA组,TAP组术后24h、48 h的血清催乳素浓度明显高于PCIA组,差异有统计学意义(P<0.05);⑤连续TAP阻滞的平面范围在术后48h内相对固定(T9-L1),未见TAP阻滞的相关并发症。结论:纳布啡复合超声引导下连续TAP阻滞可改善凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者剖宫产术后镇痛效果,减少阿片类药物相关的不良反应,减轻了术后应激反应,促进产妇尽早泌乳,提高母乳喂养成功率,可作为术后多模式镇痛的选择。第三部分 ERAS方案在凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者剖宫产术的临床研究:前瞻随机对照研究目的:研究ERAS方案在凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者剖宫产术中的安全性,评价其与传统的围术期处理方案相比,是否可减少手术创伤和应激、减少相关并发症、促进患者术后快速恢复。方法:2017年04月至2018年04月于郑州大学第一附属医院因凶险性前置胎盘合并胎盘植入行剖宫产术的孕妇140例,随机分为ERAS组和对照组,每组70例,两组患者分别给予ERAS方案和传统的围术期处理方案。比较如下指标:①两组患者的一般情况、手术时间、术中出入量、子宫切除率、术后输液量;②新生儿出生1 min和5 min时的Apgar评分;③术日晨早上7点(T0)、手术缝皮结束时(T1)、术后第1天早上7点(T2)、第5天早上7点(T3)空腹各时点的应激反应指标:血糖、血胰岛素及稳态模式评估法-胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)和 C 反应蛋白(CRP)、Cor、白介素-1β(IL-1β)、IL-6、TNF-α、胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGF-BP3)的浓度;④T0～T3免疫指标:总补体活性(CH50)、补体3(C3)、C4水平;⑤术后肠道功能恢复指标(恢复排气和排便时间,术后恢复进食半流质时间)、术后住院时间;⑥术后感染并发症、腹主动脉球囊阻断术并发症(血管破裂、下肢动脉血栓形成、股神经缺血性损伤等)、TAP阻滞并发症(穿刺部位血肿、感染、严重腹壁损伤、局麻药中毒等)的发生情况。结果:①ERAS组手术时间、术中出血量、术中输液量输血量、术后1d、2d输液量明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。ERAS组无一例患者行子宫切除术,对照组有6例患者行子宫切除术,差异有统计学意义(P<0.05)。②两组新生儿在1min、5min时的Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)。③T0～T3时两组患者血糖、血胰岛素及HOMA-IR和血清CRP水平、血浆Cor浓度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较,ERAS组T1～T3时的血清IL-1β浓度均明显下降(P<0.05),T1时的血清IL-6浓度明显升高(P<0.05),T1～T2时的血清TNF-α浓度明显降低(P<0.05),T1～T3时的血清IGF-BP3浓度明显降低(P<0.05)。④T0～T3时两组患者血清CH50、C4水平差异均无统计学意义(P>0.05)。T1～T3时ERAS组血清C3水平明显高于对照组(P<0.05)。⑤ERAS组术后恢复排气和排便时间,术后恢复进食半流质时间明显早于对照组,术后住院日明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。⑥未见术后感染、腹主动脉球囊阻断术并发症、TAP阻滞并发症。结论:ERAS方案可减少凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者剖宫产术的术中出血,降低子宫切除的发生率,减轻围术期的应激反应,加快术后肠道功能恢复,缩短了住院时间且未增加术后并发症的发生。因此,ERAS方案在此类手术患者中安全可行,在临床应用上有推广价值。