研究背景:营养支持是重症患者综合救治措施中不可或缺的重要组成部分,首选肠内营养已成为临床共识。多项指南推荐,对于胃内喂养不耐受或存在反流、误吸高风险的重症患者应选择幽门后喂养。然而,实施幽门后喂养不易,主要难点在于成功建立幽门后喂养路径仍具挑战性。近年研究发现,促胃动力药辅助螺旋型鼻肠管置管是建立重症患者幽门后喂养路径的重要策略。其中,红霉素和甲氧氯普胺是ICU营养指南推荐的一线促胃动力药。既往研究已证实甲氧氯普胺可安全有效的提高重症患者螺旋型鼻肠管幽门后置管成功率,但红霉素的作用尚存争议。此外,我们进一步考虑到鼻肠管成功置管的目的是行幽门后喂养,以降低反流、误吸风险,但其预防呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia,VAP)的效果尚存争议,且少有研究聚焦于VAP高危的神经重症患者。1.红霉素与甲氧氯普胺辅助重症患者螺旋型鼻肠管幽门后置管研究目的:此部分为一项前瞻性、多中心、开放标签的平行非劣效性随机对照试验,旨在探究红霉素辅助重症患者螺旋型鼻肠管幽门后置管是否非劣效于甲氧氯普胺。研究方法:以甲氧氯普胺为阳性对照药物,红霉素为待验证照药物,取非劣效界值-10%,将患者按1:1随机分配至红霉素组和甲氧氯普胺组。主要终点为置管24h后腹部X线摄片证实的幽门后置管成功率,次要终点为置管24h后腹部X线摄片证实的十二指肠第一段后、第二段后、第三段后及空肠近端置管成功率,两组间的置管成功率差值及其95%CI采用平均风险差法进行校正。本次试验均基于意向性治疗分析,并对主要终点及次要终点增加符合方案分析。此外,我们还进行了事后亚组分析以探寻两组间不同人群的置管成功率差异。研究结果:本次试验共纳入332名患者,其中167名被分配至红霉素组,165名被分配至甲氧氯普胺组。在意向性治疗分析中,红霉素组的幽门后置管成功率为57.5%(96/167),甲氧氯普胺组的幽门后置管成功率为50.3%(83/165)。未校正的两组间置管成功率差值及其95%CI为7.2%(-3.5%～17.9%),校正后的置管成功率差值及其95%CI为7.2%(-3.4%～17.8%),均未跨过非劣效界值-10%,且单侧非劣效性检验P值均<0.025。同时符合方案分析与意向性治疗分析的结论一致,表明本次试验结果稳健可靠。此外,两组间十二指肠第一段后、第二段后、第三段后及空肠近端置管成功率、总体不良事件发生率、置管尝试次数、管道移行距离及亚组分析结果均无统计学差异(P均>0.05)。研究结论:红霉素辅助重症患者螺旋型鼻肠管幽门后置管的效果不劣于甲氧氯普胺,可安全有效的提高重症患者螺旋型鼻肠管幽门后置管成功率。2.螺旋型鼻肠管幽门后喂养预防神经重症患者呼吸机相关性肺炎研究目的:此部分为一项回顾性倾向性评分匹配(Propensity Score Matching,PSM)分析,旨在探究螺旋型鼻肠管幽门后喂养能否预防神经重症患者VAP的发生。研究方法:回顾性分析第1部分及团队既往研究中参与过螺旋型鼻肠管幽门后置管随机对照试验的神经重症患者临床资料。对幽门后喂养组和胃内喂养组患者进行1:1PSM,以确定幽门后喂养对VAP的影响。利用单因素分析和多因素Logistic回归分析,探究神经重症患者发生VAP的危险因素。此外,我们还进一步比较了不同置管位置以及不同层次患者间的VAP发生率差异。研究结果:本次试验共纳入175名机械通气超过48h的神经重症患者,其中42名患者发生了VAP(24.0%)。在PSM队列中,幽门后喂养组和胃内喂养组各有43名患者,两组间基线资料均衡可比。在全体患者队列中,幽门后喂养组患者的VAP发生率显著低于胃内喂养组患者(14.0%vs.28.8%,P=0.032)。在PSM队列中,同样显示幽门后喂养可降低神经重症患者的VAP发生率(11.6%vs.30.2%,P=0.034)。PSM前后的VAP多因素Logistic回归分析均显示,幽门后喂养是减少神经重症患者VAP发病的独立保护因素(OR,0.360;95%CI,0.151～0.857;P=0.021;OR,0.266;95%CI,0.082～0.864;P=0.028)。并且在序贯器官衰竭评分(SOFA)<12分及急性胃肠功能损伤(AGI)≥Ⅱ级的患者中,幽门后喂养组患者的VAP发生率均显著低于胃内喂养组(P<0.05)。研究结论:螺旋型鼻肠管幽门后喂养可能具有降低神经重症患者VAP发生率的作用,可作为潜在的VAP预防措施。