研究目的1.基于奥马哈系统构建适合我国国情的脑卒中出院患者延续护理模式。2.建立脑卒中出院患者延续护理小组并规范实施者培训方案。3.评价延续模式实施效果,验证该系统能否满足脑卒中出院患者的专业化护理需求。研究方法本研究以奥马哈问题分类系统为理论框架,结合研究病种特点,编制《脑卒中出院患者护理问题表》,并规范使用标准。建立延续护理小组并吸纳专业医护人员,完成延续护理小组培训教育。基于奥马哈系统构建脑卒中出院患者延续护理模式。采用便利抽样法选取2017年4月～2017年5月在张家港市第一人民医院神经内科60例住院患者作为研究对象,随机分为干预组和对照组,每组30名出院患者,随访时间3个月。对照组患者接受常规神经内科护理,干预组患者在接受神经内科常规护理的基础上,从出院前三天至出院后3个月接受延续护理服务。在患者出院前、出院1个月、出院3个月时,采用奥马哈系统K-B-S评分、生活自理能力、卫生服务利用、护理满意度调查问卷,通过收集患者上述反馈数据验证延续护理的有效性。研究结果干预组与对照组在K-B-S评分结果显示,脑卒中患者存在的护理问题中:精神健康、身体活动、健康照顾督导、药物治疗方案、视觉、神经-肌肉-骨骼功能、循环、排便功能这些护理问题在三个时间节点之间数据统计均有差异(P<0.05),且干预组得分高于对照组,患者的问题集中在生理领域和健康行为领域。住宅生活区域、联络社区资源、角色转变、语言表达、认知、皮肤、泌尿功能、营养和自我照顾等问题在三个时间节点之间数据均有差异(P<0.05),但在行为、状态、认知三个评价指标中,干预组与对照组在不同护理问题数据对比无差异(P>0.05)。数据显示:脑卒中患者存在的护理问题在三个时间节点之间有均差异(P<0.05)(占100%);干预组与对照组间:有差异的护理问题评价指标为40个(P<0.05),无差异的护理问题评价指标为11个(P>0.05)。在护理问题的4个领域中,问题得到解决较多的是生理领域(占23.5%),其次为健康行为领域(11.7%)和心理社会领域(11.7%)。数据显示延续护理服务对于减少患者护理问题及患者自身干预是有效果的。BI指数用来评价患者自理能力,干预组与对照组组内对比,患者出院前、出院后1个月、出院后3个月自理能力有显著性差异(P<0.05);组间对比,患者在出院前和出院1个月后,患者自理能力无显著性差异(P>0.05),出院后3个月健康状态有显著性差异(P<0.05)。数据显示延续护理服务能有效提高患者自理能力。在卫生服务利用次数上,出院后1个月和3个月,对照组和干预组患者在社区访问次数、门诊访问次数和急诊次数上均具有统计学显著性差异(P<0.05),在再入院率上无统计学差异(P>0.05)。数据显示延续护理服务对减少卫生系统利用率是有效果的。出院前,干预组和对照组患者在护理满意度指标上无显著性差异,经过3个月的延续护理,干预组护理满意度评分明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。数据显示延续护理服务对提高满意度是有效果的。研究结论通过数据分析,干预组患者在K-B-S评分、BI指数评分、卫生服务使用次数以及护理满意评分在统计学上均具有显著性差异(P<0.05)。因此可以得出基于奥马哈系统的延续护理方案对于脑卒中患者出院恢复治疗有着良好的促进作用,证明了本次研究方案的科学性及有效性。