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[目 的]比较依那普利叶酸片与单用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI）类降压药降低同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）、降血压的差异及变化趋势,评价依那普利叶酸片降低缺血性脑卒中发病风险的程度,探讨可能影响治疗方式与缺血性脑卒中发病风险关系的混杂因素。[方 法]在真实临床情况下,采用历史前瞻性队列研究的方法分两个阶段进行比较效果研究。第一阶段,采用查阅历史性临床登记资料的方式收集数据,回顾性比较接受ACEI类降压药辅以叶酸组和单用ACEI类降压药组的降Hcy、降压、首发缺血性脑卒中发病率和降低缺血性脑卒中发病风险程度。第二阶段,随访收集数据,前瞻性比较依那普利叶酸片组和单用ACEI降压药组降Hcy、降压、首发缺血性脑卒中发病率和降低缺血性脑卒中发病风险程度,综合评价有效性。[结 果]第一阶段历史性队列研究查阅2015年1月1日至2018年12月31日期间连续接受ACEI类降压药辅以叶酸或单纯ACEI类降压药治疗、血压和Hcy等数据至少有一次记录的所有≥40岁高血压患者的住院病历2038份。五组间平均年龄、脑卒中家族史、基线Hcy平均值、平均收缩压、平均舒张压、高血压级别和心血管风险水平分布的差异均无统计意义（均P>0.05）。与基线相比,治疗1年、2年和3年时依那普利叶酸组、培哚普利叶酸组和贝那普利叶酸组Hcy平均值明显下降;贝那普利组治疗1年和2年时Hcy平均值低于基线,但治疗3年时回升且与基线差异无统计学意义。治疗1年、2年和3年时,依那普利叶酸组、培哚普利叶酸组和贝那普利叶酸组的Hcy平均值都低于培哚普利组和贝那普利组。依那普利叶酸组、贝那普利叶酸组和培哚普利叶酸组的Hcy平均值均有随治疗时间延长而下降的趋势（均P<0.05）。与基线相比,治疗1年、2年和3年时依那普利叶酸组、培哚普利叶酸组和贝那普利组平均收缩压明显下降;治疗1年和2年时培哚普利组、贝那普利叶酸组平均收缩压明显下降;治疗1年、2年和3年时依那普利叶酸组和贝那普利组平均舒张压明显下降;治疗1年和2年时培哚普利叶酸组、培哚普利组和贝那普利叶酸组平均收缩压明显下降。五组的平均收缩压和平均舒张压均有随治疗时间延长而下降的趋势。治疗3年时,依那普利叶酸组的血压达标率高于培哚普利叶酸组、贝那普利叶酸组,贝那普利组的血压达标率高于其他四组（均P<0.005）五组的血压达标率均有随治疗时间延长而上升的趋势（均P<0.05）。五组查阅时间范围均为1个月～36个月,其中,依那普利叶酸片组平均查阅21个月,累积发病率和发病密度分别为5.5%和每千人月3.250;培哚普利叶酸组平均查阅27个月,累积发病率和发病密度分别为6.3%和每千人月4.898;培哚普利组平均查阅28个月,累积发病率和发病密度分别为11.5%和每千人月6.809;贝那普利叶酸组平均查阅25个月,累积发病率和发病密度分别为6.5%和每千人月3.298;贝那普利组平均查阅25个月,累积发病率和发病密度分别为10.8%和每千人月6.073。基于累积发病率,依那普利叶酸组发生缺血性脑卒中的危险性是培哚普利组的0.475倍（95%CI:0.280～0.805）,绝对危险度和相对危险度分别较培哚普利组降低6.0%和52.5%;依那普利叶酸组发生缺血性脑卒中的危险性是贝那普利组0.506倍（95%CI:0.288～0.889）,绝对危险度和相对危险度分别较贝那普利组降低5.3%和49.4%。培哚普利叶酸组发生缺血性脑卒中的危险性是培哚普利组的0.547倍（95%CI:0.313～0.958）,绝对危险度和相对危险度分别较培哚普利组降低5.2%和45.3%。贝那普利叶酸组发生缺血性脑卒中的危险性是贝那普利组的0.599倍（95%CI:0.362～0.992）,绝对危险度和相对危险度分别较贝那普利组降低4.3%和40.1%。基于发病密度,依那普利叶酸组发生缺血性脑卒中的危险性是培哚普利组的0.477倍（95%CI:0.392～0.581）,绝对危险度和相对危险度分别较培哚普利组降低3.559/千人月和52.3%;依那普利叶酸组发生缺血性脑卒中的危险性是贝那普利组的0.535倍（95%CI:0.443～0.647）,绝对危险度和相对危险度分别较贝那普利组降低2.823/千人月和46.5%。培哚普利叶酸组发生缺血性脑卒中的危险性是培哚普利组的0.719倍（95%CI:0.582～0.889）,绝对危险度和相对危险度分别较培哚普利组降低1.910/千人月和28.1%。贝那普利叶酸组发生缺血性脑卒中的危险性是贝那普利组的0.543倍（95%CI:0.449～0.656）,绝对危险度和相对危险度分别较贝那普利组降低2.775/千人月和45.7%。生存分析结果表明,依那普利叶酸组缺血性脑卒中的累积无病概率高于培哚普利组（90%累积无病概率对应时间:17个月vs.11个月）。依那普利叶酸组缺血性脑卒中的累积无病概率高于贝那普利组（90%累积无病概率对应的时间:17个月vs.13个月）。控制了年龄、性别、基线高血压等级等潜在混杂因素后的Cox回归模型结果显示,依那普利叶酸组缺血性脑卒中的发病风险是培哚普利组的0.330倍（95%CI:0.174～0.624）,是贝那普利组的0.320倍（95%CI:0.164～0.626）。第二阶段前瞻性队列研究2019年1月1日至2020年12月31日前瞻性随访依那普利叶酸组852名,单用ACEI降压药组1203名。基线时,依那普利叶酸组与单用ACEI降压药组的平均年龄、Hcy平均值、平均收缩压、平均舒张压、心脏病史、肝脏病史、脑卒中家族史、高血压级别分布和心血管风险水平分布的差异均无统计意义（均P>0.05）。与基线相比,治疗1年和2年时依那普利叶酸组Hcy平均值明显下降,单用ACEI降压药组治疗1年时Hcy平均值也下降;依那普利叶酸组治疗1年和2年时Hcy平均值都低于单用ACEI降压药组。依那普利叶酸组的Hcy平均值有随治疗时间延长而下降的趋势（均P<0.05）。与基线相比,治疗1年和2年时依那普利叶酸组和单用ACEI降压药组的平均收缩压和平均舒张压均明显下降。两组的平均收缩压和平均舒张压均有随治疗时间延长而下降的趋势（均P<0.05）。治疗1年和2年时,依那普利叶酸组和单用ACEI降压药组之间血压达标率的差异均无统计学意义（P>0.05）。与治疗1年时比较,治疗2年时两组的血压达标率均明显升高（均P<0.05）。两组随访时间范围均为1个月～24个月,其中,依那普利叶酸片组平均随访22个月,累积发病率和发病密度分别为3.1%（95%CI:1.9%～4.3%）、每千人月1.599;单用ACEI降压药组平均随访21个月,累积发病率和发病密度分别为6.7%（95%CI:5.3%～8.1%）、每千人月3.369。基于累积发病率,依那普利叶酸组发生缺血性脑卒中的危险性是单用ACEI降压药组的0.460倍（95%CI:0.294～0.720）,绝对危险度和相对危险度分别较单用ACEI降压药组降低3.6%和54.0%。基于发病密度,依那普利叶酸组发生缺血性脑卒中的危险性是单用ACEI降压药组的0.475倍（95%CI:0.413～0.545）,绝对危险度和相对危险度分别较单用ACEI降压药组降低1.770/千人月和52.5%。生存分析结果表明,依那普利叶酸组缺血性脑卒中（97%累积无病概率对应的时间为15个月）的累积无病概率高于单用ACEI降压药组（97%累积无病概率对应的时间为10个月）。控制了年龄、性别、基线高血压等级等潜在混杂因素后的Cox回归模型结果显示,依那普利叶酸组缺血性脑卒中的发病风险是单用ACEI降压药组的0.387倍（95%CI:0.242～0.620）。[结 论]马来酸依那普利叶酸片能有效降低血压和Hcy水平。作为单片复方制剂,比ACEI辅以叶酸的自由联合具有更好的心血管风险降低效应和高血压缺血性脑卒中预防效果,值得临床推广应用。