一、研究目的通过普查盛增秀主编的《王孟英医学全书》,撷取其经方医案,运用计算机软件录入年份、病、症(舌)、证、方、出处等要素,并剖析王孟英舌诊著作《舌辨》中望舌辨证的诊断学思想,着力探究王孟英“病——症(舌)——证——方辨证模式”“症(舌)—一方(经方)对应关系”的望舌辨证思想,以及王孟英的经方运用特色,梳理其临床思辨特点,弥补原始经方舌诊缺如之憾。二、研究方法(一)文献普查法:本课题运用查阅文献资料的传统研究方法,以王孟英《舌辨》中王氏对舌诊的相关论述及王氏经方医案为研究对象,撷取王氏医案中灵活运用仲景理法及经方的医案,统计分析其舌象,并揭示《舌辨》中望舌辨证的诊断学思维,深入研究王孟英运用经方的临床思路与诊治特色。(二)文献计量法:全面研读文献,纳入标准为王孟英医案中含有经方药物的医案先归纳整理,再筛选其中含有经方所有药物及君臣药物的医案,以此作为本课题的研究对象。(三)中医理论分析法:结合中医传统诊断、辨证理论,阐明王孟英望舌辨证思想。(四)整体探讨与个案研究相结合的方法:全面分析王氏医案著述体例与舌诊思想的形成过程,结合经方医案个案研究,探究王孟英辨证思维。(五)比较研究法:比较《舌辨》中王氏记载舌象的论述与王孟英经方医案望舌辨证运用情况,相互印证王孟英望舌辨证的思想,力求揭示王孟英望舌辨证在理论与实践的一致性。三、研究内容本课题是中医文献整理与中医临床交汇的研究。本课题研究的经方主要指仲景《伤寒论》及《金匮要略》中的方剂,王孟英的经方医案主要见于《回春录》《仁术志》《王氏医案三编》《归砚录》《乘桴医影》(以下简称“王氏医案5种”)之中,其中使用经方加减之案达350案。本论文的研究内容主要包括以下五个方面:(一)王孟英医案著述体例及特点展开王孟英医案编年体体例著述特点的论述,细读王孟英医案所用措辞,对病机分析的词句,观察患者病情描述过程,着重研究王氏经方医案舌象的描述,对照患者信息,撷取同一患者、同一家族经方案例互参,进一步发掘王孟英医案中患者信息提供的临床价值。(二)经方医案中的“病——症(舌)——证——方辨证模式”及“症(舌)——方(经方)对应关系”注重舌诊既是王孟英诊治疾病的特色,又是王氏医学理论与临床技能臻于完善的重要体现。鉴于王氏医案编年体例,拟探索王孟英运用舌诊的动态变化规律,拟借助图表与统计舌诊频次,总结王氏望舌辨证思想,发现王孟英随着时间推移,逐渐在医案中体现更多望舌辨证的诊断特色。类方是对同一类型经方的总称,如石膏类方包括了白虎汤、竹叶石膏汤、竹皮大丸。重点选取王孟英运用石膏类方、栀子类方、半夏类方、芩连类方、白头翁汤、苇茎汤等含有舌象记载的经方医案,梳理疾病、证型、舌象、经方之间的联系,主要研究疟疾病、痢疾病、咳嗽病、胃痞病、感冒病“病——症(舌)——证——方思维模式”。然后侧重通过对绛(红)舌、黄苔、黑舌(苔)、白苔、苔厚、苔腻等舌的临床意义探讨,论证“症(舌)——方(经方)对应关系”。选取王孟英舌诊纠误经方医案,通过望舌辨证纠误,以充实《伤寒论》经方体系的纠误指征。(三)王孟英《舌辨》的文献学考查本部分着重对王孟英《舌辨》一书进行文献学研究,从《舌辨》蒋光煦跋中得知蒋光煦于王家村宗祠发现该书稿抄本,并未能将《舌辨》刊入《别下斋丛书》中,盛增秀《王孟英医学全书》在校注说明文中提到该书署王士雄撰,近人吴克潜注,于1926年出版。盛增秀认为《舌辨》一书中内容摘录历代舌诊有关著述内容而较少新意,故未将《舌辨》纳入《王孟英医学全书》。本课题研究的对象《舌辨》版本为1926年上海大众书局发行的吴克潜增注本《舌辨》,对《舌辨》版本、成书背景、发行人、增注者进行史料调查,体现《舌辨》的文献学价值。(四)《舌辨》中望舌辨证的诊断学思想《舌辨》为王孟英的舌诊专著,由该书王氏序文中可知其内容多辑录历代舌诊专著的论述,该书舌象论述内容主要分为9个篇章,分别论述白苔舌、黄苔舌、黑苔舌、灰色舌、红色舌、紫色舌、微酱色舌苔、蓝色舌苔、妊娠伤寒舌这9种舌象。王孟英的舌诊思想主要体现在书中的序言部分以及每章的总论部分,该书序文部分主要突出了王孟英运用舌诊弥补先贤较少望舌辨证选方的临床诊断思想,并通过阐述足阳明的生理病理机制以及阳明无不系于舌的理论,以揭示舌诊为临证之必要,引用王孟英对阳明病的观点,并加以论述,在此基础上重点研究《舌辨》中白苔舌、黄苔舌、黑苔舌、红色舌、微酱色舌苔总论部分,可逐渐深入了解王孟英“病——症(舌)——证——方辨证模式”。(五)王孟英运用经方的临床特色选取王孟英石膏类经方、栀子类经方、半夏类、黄连类经方医案对该4类经方的运用特色及其“症(舌)——方(经方)对应关系”进行剖析。四、成果(一)编制了王孟英经方医案信息表(见附录)、《回春录》医案中“症(舌)——方(经方)对应关系”表、《仁术志》医案中“症(舌)——方(经方)对应关系”表、《王氏医案三编》医案中“症(舌)——方(经方)对应关系”表、《归砚录》医案中“症(舌)——方(经方)对应关系”表、《乘桴医影》医案中“症(舌)——方(经方)对应关系”表;(二)辑录王孟英经方医案共计350案,其中《回春录》49案、《仁术志》150案、《王氏医案三编》81案、《归砚录》52案、《乘桴医影》18案。(三)辑录王孟英经方医案中含有舌象的医案154案,发现在各医案集中的比例逐渐增加,“病——症(舌)——证——方辨证模式”日臻完善。《回春录》5例,占比10.20%;《仁术志》74例,占比49.33%;《王氏医案三编》44例,占比54.32%;《归砚录》20例,占比38.46%;《乘桴医影》11例,占比61.11%。(四)疟疾病的“病——症(舌)——证——方辨证模式”:“疟疾病——绛红舌——热盛津伤证——石膏类方”、“疟疾病——黄苔舌——暑热证——石膏类方”、“疟疾病——腻苔舌——痰气交阻证——半夏类方”、“疟疾病——黑苔舌(干)——阳明证——石膏类方、栀子类方、黄连类方”、“疟疾病—一黑苔舌(滑)——元阳亏虚证——附子类方”;痢疾病的“病——症(舌)——证——方辨证模式”:“痢疾病——绛红舌、黄苔舌——火热伤阴证——白头翁汤”、“痢疾病——腻苔舌——湿热阻滞证——白头翁汤”、“痢疾病——黄苔舌——湿热阻胃证——半夏泻心汤、小陷胸汤、橘皮竹茹汤”、“痢疾病——白苔舌——气虚湿阻证、痰热证——橘皮竹茹汤”;咳嗽病的“病——症(舌)——证——方辨证模式”:“咳嗽病——黄苔舌——阳明证——石膏类方”、“咳嗽病——黄腻苔舌——痰热壅肺证——苇茎汤”、“咳嗽病——绛红舌——心胃郁热证——白虎汤”、“咳嗽病——绛红舌(无苔)——阴虚阳亢证——甘麦大枣汤”、“咳嗽病——腻苔舌——痰湿蕴肺证——半夏类方、橘皮竹茹汤、苇茎汤”、“咳嗽病——白苔舌——暑湿证——石膏类方加竹茹”;胃痞病的“病——症(舌)——证——方辨证模式”:“胃痞病—一绛红舌——暑热证——白虎汤”、“胃痞病——腻苔舌——痰气交阻证——瓜蒌薤白半夏汤”、“胃痞病——腻苔舌——痰气交阻证——半夏厚朴汤”、“胃痞病——腻苔舌——痰热证——小陷胸汤”、“胃痞病——黄苔舌——痰热证——橘皮竹茹汤”;感冒病的“病——症(舌)——证——方辨证模式”:“感冒病——黑苔舌——火热伤阴证——百合类方、栀子类方、竹皮大丸”、“感冒病——黄苔舌——阳明证——石膏类方”、“感冒病——绛红舌——火毒证——黄连类方、栀子类方”、“感冒病——腻苔舌——痰湿蕴肺证——半夏类方”、“感冒病——腻苔舌——痰食互结证——枳实栀子豉汤”;(五)“症(舌)——方(经方)对应关系”:“绛舌、黑苔舌—一百合类方”、“腻苔舌——半夏类方”、“绛舌、黑苔舌——栀子类方”、“绛舌、黄苔舌——黄连类方”、“绛舌、黄苔舌——石膏类方”、“黄苔舌、白苔舌——橘皮竹茹汤”;(六)王孟英善于运用石膏类方清暑治疟;使用半夏类方化裁,豁痰开胸,透热以外达;运用栀子类方条畅气机;黄连类方清利湿热,清心安神;(七)“病——症(舌)——证——方思维模式”是王孟英望舌辨证思想的集中体现,该思维模式有助于经方使用的精准化、标准化,避免固化经方的临床使用方法,为临床活用经方提供一个新思路;(八)对照《舌辨》与王孟英经方医案中舌诊运用情况,发现《舌辨》中舌诊的理论分析与经方医案舌诊的实践运用具有对应关系;从王孟英经方医案的舌诊运用情况来分析得出“症(舌)——方(经方)”对应联系;(九)注重王孟英医案中患者信息,研究同一病人多个病案与同一家族病人病案,突出诊治疾病要关注体质与家族疾病谱、家族遗传倾向的重要性;(十)1926年上海大众书局发行出版的吴克潜增注本《舌辨》具有较大文献价值,以浙江著名藏书家蒋光煦存本为底本编辑出版,并由海宁名医吴克潜增注补遗,其发行人也在上海大众书局发行了多个出版物。(十一)探讨《舌辨》中白苔舌、黄苔舌、黑苔舌与红色舌舌对应的病证,得出王孟英认为白苔舌为寒郁皮毛,热气不得外泄,以及白舌亦有死证;黄苔舌未被论述于太阳、少阳经,但是可见于阳明火盛乘于土,主里热证;黑苔舌为危象舌象,预后较差;红色舌多为心胃之热,若伴积苔则为助热内蒸;微酱色舌苔为太阴食停胃腑之证。五、结论《舌辨》揭示了“症(舌)——方(经方)”的对应关系,提高了辨证的准确性。王孟英通过阐述足阳明的生理病理机制以及阳明无不系于舌的理论,彰显“舌最有凭,确是审证之第一要诀”的重要性。在白苔舌、黄苔舌、黑苔舌、红色舌、微酱色舌苔总论中所论述的舌象机理,与王氏阳明病理论相贴切,具有王孟英个人学术特色。王孟英医案的编著体例为编年体体例,以时间推演方面来看,王孟英医案的先后时间顺序为:《回春录》——《仁术志》——《王氏医案三编》——《归砚录》和《乘桴医影》,相应地越来越多医案记录舌象,在时间轴线方面看,王孟英医案逐渐凸显舌诊在医案中的指导作用。经方医案中疟疾、痢疾、咳嗽、胃痞病、感冒病的“病——症(舌)——证——方辨证模式”体现了王孟英望舌辨证诊断学思想,这5个疾病的黄苔舌、白苔舌、绛红舌、黑苔舌、腻苔舌所对应的证型,是指导经方使用的客观指征。“病——症(舌)——证——方辨证模式”为“症(舌)——方(经方)对应关系”的研究作了铺垫,有助于加深对王孟英望舌辨证思想的理解。王孟英经方医案体现了“症(舌)——方(经方)对应关系”,其中“绛红舌——黄连类方”,“黄苔舌——石膏类方”与《舌辨》的绛红舌主心火,黄苔舌主阳明胃火的论述相一致,印证了《舌辨》中望舌辨证的临床参考意义。医案5部中含有83个经方医案通过望舌辨证纠误,以充实《伤寒论》经方体系的纠误指征。