第一部分 初发活动节段脊柱骨巨细胞瘤治疗及术后复发的相关因素分析目的:脊柱骨巨细胞瘤患者术后复发比率较高,虽然文献报道的手术方式很多,但报道的预后差异较大,肿瘤的整块(en bloc)切除被认为可以显著减少术后肿瘤的局部复发,但其难度大、风险和并发症发生率高,而且术后功能牺牲较大。在我们的临床治疗过程中,发现经病灶切除手术联合一些辅助治疗,同样可以获得满意的预后。本文的研究目的是探讨影响初发活动节段脊柱骨巨细胞瘤术后无复发生存率(Recurrence free survival,RFS)的因素,并评价经病灶切除手术治疗初发活动节段脊柱骨巨细胞瘤的安全性以及治疗效果。方法:回顾性分析2003年8月至2015年8月间浙江大学医学院附属第二医院骨科收治、确诊为初发活动节段脊柱骨巨细胞瘤并接受手术治疗患者的临床表现、影像学资料、病理资料、诊断、治疗方法以及预后。总共31例,其中男14例,女17例;年龄17～59岁,平均31.4岁。应用Kaplan-Meier法进行单因素生存分析,Log-rank检验比较各组差异,采用Cox回归模型进行多因素生存分析筛选出影响活动节段脊柱骨巨细胞瘤患者预后的相关因素并计算危险比(HR),采用单因素方差分析(One-Way ANOVA,Bonferroni检验)比较不同手术方式组之间的术中出血量。P值小于0.05被认为有显著性差异。结果:3例患者接受了肿瘤的整块(enbloc)全椎体切除术;28例患者接受了肿瘤的经病灶切除手术,其中9例接受病灶内刮除术,11例接受病灶内扩大刮除术,8例患者接受经病灶肿瘤分块切除术。其中颈椎6例,胸椎16例,胸腰椎1例,腰椎8例。所有患者在末次随访时均存活,随访时间24.6～137.3月,平均68.3月。本组病例总体肿瘤局部复发率为19.4%(6/31例),病灶内刮除术后患者术后复发率为44.4%(4/9例),病灶内扩大刮除术后复发率为9.1%(1/11例),经病灶肿瘤分块切除术后复发率为12.5%(1/8例),en bloc全椎体切除术后复发率为0%(0/3例),除病灶刮除术外其余病例术后总复发率为9.1%(2/22例),行经病灶肿瘤刮除的术后复发率显著高于其它手术方式组(P=0.002)。单因素生存分析结果示术中行病灶边缘灭活(P=0.007)以及术后双膦酸盐的使用(P=0.047)可以显著减少肿瘤的局部复发;术中出血量>2000ml的患者术后复发率较低(P=0.018);术后肿瘤复发与患者年龄、性别、是否行放疗、选择性动脉栓塞及地诺单抗治疗无相关性性(P = 0.157)、(P=0.153)、(P=0.194)、(P=0.406)、(P=0.285);分期手术没有增加患者肿瘤局部复发的风险(P=0.446)。Cox回归分析提示病灶内刮除术是术后肿瘤复发的危险因素,相对危险度为20.5(95%CI,1.9～217.9)。结论:初发活动节段脊柱骨巨细胞瘤行整块(enbloc)全椎体切除或经病灶切除联合病灶边缘灭活均可以获得满意的肿瘤局部控制以及预后。经病灶刮除、分块切除联合病灶边缘灭活手术则是一个相对简单、安全、有效的方式。术后联合使用双膦酸盐等综合治疗可以有效减少肿瘤的局部复发。第二部分经病灶手术治疗颈椎骨巨细胞瘤的疗效分析目的:探讨经病灶的肿瘤刮除、分块切除手术治疗颈椎骨巨细胞瘤的安全性以及治疗效果。方法:回顾性分析2006年4月至2015年7月我院收治的颈椎骨巨细胞瘤患者的临床表现、影像学资料、诊断、治疗方法以及预后。总共6例,其中男2例,女4例;年龄18～42岁,平均31.3±11.1岁。病灶分布:4例位于颈2椎体,1例位于颈3椎体,1例位于颈4棘突及椎板。根据Enneking外科分期系统分期,2期3例,1例行病灶刮除手术,2例行病灶扩大刮除术;3期3例,1例行扩大刮除术,2例行分块切除术。3例术中接受病灶边缘灭活。1例颈2骨巨细胞瘤在肿瘤切除术前接受局部放疗,3个月后再次行后路及前路肿瘤切除、植骨内固定术;1例颈2骨巨细胞瘤在肿瘤刮除术前接受地诺单抗辅助治疗;3例术后接受双膦酸盐治疗。采用Frankel脊髓损伤分级评价手术前后患者的神经功能,视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评价手术前后患者疼痛程度,影像学检查评价术前肿瘤的位置和范围,以及术后肿瘤是否复发。结果:本组6例患者均获得随访,随访时间25～134月,平均61.1±43.6月。1例行单纯后路手术,5例行前路手术+后路手术;3例患者行一期手术,3例患者行分期手术,其中2例行2次手术,另外1例行4次手术;术中总出血量300～9100ml,平均2142±3430ml。6例术前VAS评分为2～5分,平均3分,术前Frankel分级为E级,术后所有患者颈部疼痛均缓解,VAS评分均为0分,术后Frankel分级均为E级。1例在术后第2天出现急性颅内硬膜外血肿,急诊行血肿清除术,术后恢复良好。至末次随访,所有患者均未出现内固定松动及失败,也均未发现肿瘤复发。结论:颈椎骨巨细胞瘤经病灶刮除、分块切除手术是一个安全、有效的手术方式,可以获得满意的肿瘤局部控制以及预后。颈椎骨巨细胞瘤的综合治疗可以有效减少肿瘤的局部复发。第三部分脊柱骨巨细胞瘤术后复发的治疗目的:脊柱骨巨细胞瘤是一种少见的良性、具有局部侵袭性的肿瘤,但术后复发比率较高。复发性脊柱骨巨细胞瘤的治疗相对比较复杂,较初发肿瘤的治疗更具挑战。本研究回顾性分析复发性脊柱骨巨细胞瘤患者的临床特征以及进一步的治疗情况,分析脊柱骨巨细胞瘤复发的危险因素,总结复发性脊柱骨巨细胞瘤的治疗经验,提出治疗复发性脊柱骨巨细胞瘤治疗的新观点。方法:回顾性分析2003年4月至2015年8月间浙江大学医学院附属第二医院骨科收治并确诊为复发性脊柱骨巨细胞瘤患者的临床表现、影像学资料、病理资料、诊断、治疗方法以及预后。总共12例,其中男5例,女7例;年龄18～43岁,平均29.2岁。采用KaplanMeier生存分析来评估患者无病生存情况。采用logrank检验(对数秩检验)比较各组之间的差异,P值小于0.05者被认为具有统计学意义。结果:随访时间49.7～188.1月,平均89.0月。病灶分布:7例位于胸椎,4例位于腰椎,1例位于骶骨。所有病例肿瘤均为Enneking3级,其中11例(91.7%)在初次发现时就有不同程度椎管内侵犯。所有病例在初次手术时均接受病灶内切除手术,仅1例患者接受术中病灶边缘灭活,1例患者术后接受放疗,1例患者术后接受双膦酸盐的治疗,没有病例接受选择性动脉栓塞及地诺单抗治疗。患者肿瘤局部复发后,1例接受地诺单抗治疗后治愈,4例患者接受药物治疗或辅助治疗后疾病有所控制。其中有5个病例接受了 7次再手术,有6次为病灶内肿切除手术,1次为减压手术,这5个病例中总共有3次再复发。所有患者初次手术后平均复发时间为36.0月(10.5～65.1月),总体平均无病生存时间为41.8月(10.5～157月)。所有患者均未发现肿瘤远处转移,在最后一次随访时,有4例患者处于无病生存状态;5例患者带瘤生存,但肿瘤处于有效控制;2例患者出现肿瘤进展;1例患者在初次手术后133.9月死于疾病进展。结论:经病灶肿瘤切除手术治疗复发性脊柱骨巨细胞瘤是一个有效的手段,可以获得满意的临床疗效。肿瘤复发的早期诊断可以获得更好的预后,手术中对肿瘤病灶进行仔细、彻底的切除和灭活非常重要。围手术期的辅助治疗以及系统性的药物治疗可以有效减少术后肿瘤的复发,并且可以用于未接受手术的复发性脊柱骨巨细胞瘤的治疗。