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背景 急性肾损伤(Acute kidney injury,AKI)是心脏术后的严重并发症,大型队列研究表明心脏术后AKI发生率在7%至40%之间,是心脏术后患者死亡的独立危险因素。尽管心脏手术技术和水平得到了较大的提高,但是仍有1%~2%的患者出现严重AKI并且接受肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)。心脏术后需RRT治疗的患者病死率高达40%~90%。因此,寻找影响心脏术后AKI接受RRT患者的死亡及肾脏预后的危险因素十分重要。一些研究已对发生AKI或AKI需要RRT治疗的术前危险因素进行了探讨。目前,预测心脏术后是否发生AKI预测模型和需要RRT的预测模型较多;但是对于RRT后肾脏结局如何关注较少。需要更多的数据为临床医生了解心脏术后AKI接受RRT患者的短期预后提供信息、判断心脏术后AKI接受RRT患者短期预后寻找危险因素和建立预测模型、预判心脏术后AKI接受RRT患者长期预后提供证据。目的 本文的目的分析心脏术后AKI接受连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)短期预后危险因素,建立预测模型并验证模型有效性,明确心脏术后AKI接受CRRT长期预后危险因素。方法 我们研究目标人群为西京医院2010年11月至2015年3月接受心脏手术后出现AKI并接受RRT治疗的成人患者。记录患者术前、术中、术后及RRT相关临床资料,分析患者接受RRT后短期肾脏预后的危险因素。患者出院时存活并肾功能恢复脱离透析2周定义为RRT治疗成功,反之定义为RRT治疗失败。通过Logistic回归分析得出的危险变量纳入计算模型中,建立短期预后预测模型。为了验证模型的有效性,我们进一步纳入西京医院2015年4月至2018年3月接受心脏手术后出现AKI并接受RRT患者,将危险变量代入预测模型方程中得出预测结局,将预测结局和真实结局进行ROC曲线分析得出预测模型效能。为了进一步观察心脏术后AKI接受RRT治疗后长期肾脏结局,我们将2010年11月-2015年3月患者进行随访,观察3个月内是否脱离透析。脱离透析定义为肾功能恢复并连续脱离RRT2周。采用Logistic回归分析寻找未脱离透析的危险因素,单因素Logistic回归分析P<0.05的因素纳入多因素Logistic回归分析得出心脏术后AKI患者接受RRT治疗3个月未脱离透析危险因素。结果第一部分我们纳入190例患者,其中87例RRT成功,103例RRT失败(70例死亡和33例RRT依赖)。多因素Logistic分析提示年龄(HR=1.042,95%CI:1.012-1.074;P=0.011),血尿酸(HR=1.015,95%CI 1.003-1.031;P=0.024),术中红细胞输注量(HR=1.144,95%CI 1.006-1.312;P=0.041),术后低心排综合征(HR=3.107,95%CI 1.179-8.190;P=0.022)和多脏器功能衰竭(HR=5.786,95%CI2.115-15.832;P=0.001)是RRT失败的独立危险因素。在多因素分析基础上,进一步建立了RRT治疗成功与否的预测模型:-4.3+0.002*Pre-UA+0.10*CRBC+0.04*Age+1.12*(LCOS=1)+1.67*(MODS=1)。模型对心脏术后AKI接受RRT治疗的患者,是否能成功脱离RRT有较强的预测效能,ROC曲线下面积为0.786。为了验证上述模型的有效性我们纳入本中心192例心脏术后急性肾损伤患者作为验证队列,将上述危险因素指标纳入模型方程,进行ROC分析,曲线下面积=0.814,95%CI=0.752-0.876,p<0.001。为了观察心脏术后AKI患者接受RRT后影响肾脏长期预后的因素,第二部分我们最终纳入185例患者,平均年龄50.2±13.1岁,男性占67.6%,术前eGFR=78.5(44.7-82.0)ml/min/1.73m~2。其中,95例患者脱离透析(51.4%)。多因素Logistic回归分析表明术前eGFR(HR=0.52,95%CI 0.46-0.77;P=0.043)、术中输注红细胞的量(HR=1.05,95%CI 1.01-1.26;P=0.046)、血管活性药物(HR=1.26,95%CI1.09-1.56;P=0.037)是发生AKI后3个月无法脱离透析的独立危险因素。结论 1.基于独立危险因素建立的多变量模型是一个简单、准确的预测住院期间CRRT治疗成功与否的新方法;2.术前估算肾小球滤过率越低、术中红细胞输注量越高,RRT时需要使用血管活性药物的患者3个月后仍无法达到肾功能恢复的危险性越大。