近年来由于供肝的短缺,活体肝移植已成为终末期肝病病人的一种新的治疗方法。在世界上大的肝移植中心,活体移植的比例已接近或超过50％,一年存活率90％以上。由于活体肝移植手术涉及到健康的捐肝者和病重的肝病病人,因此手术风险极大。近10余年来随着各种新技术的运用和外科术式的创新,大幅度提高了供体手术的安全性和肝移植受体的存活率。但是,活体肝移植术后胆道并发症的发生率一直居高不下,尤以活体右半肝移植的胆道并发症发生率更高。据报道,活体肝移植本身就是肝移植术后胆道并发症的独立影响因素之一。供肝的胆管血供受损和冷/热缺血时间延长被认为与活体肝移植术后胆道并发症的发生率密切相关；而胆管口径、重建数目和胆管吻合方式、ABO血型不合、胆道CMV感染等也是术后胆道并发症的危险因素。在成人间右半肝活体肝移植发展的早期,受体胆道并发症发生率高达43％-64％。近年来随着对肝门部胆管的解剖及血供的进一步了解和外科技术的提高,胆道并发症的发生率有所下降,但仍处于较高水平。活体肝移植术后的胆道并发症临床处理困难、治愈率较低,严重影响病人的生活质量,成为制约活体肝移植远期疗效的重要因素。　　 本临床研究回顾性分析解放军总医院全军肝胆外科研究所近3年来的活体肝移植术后的胆道并发症发生原因,深刻总结经验教训,并对保留胆囊的右半肝切取术的可行性进行解剖学、胆囊功能和远期效果的比较。此外还对复杂的胆管变异尝试新的外科处理方法、积极改进相应的技术薄弱环节,以期减少活体肝移植术后的胆道并发症,提高远期疗效。本临床研究包括以下几个部分:　　 一、活体肝移植后胆道并发症的防治策略的临床研究　　 (1)68例活体肝移植受体的胆道并发症发生率为16.2％(11/68),其中右半肝活体移植为15.5％(9/58)；左半肝活体移植为14.3%(1/7)。在我们开展活体肝移植的早期:第一阶段(2006年6月～2008年5月)的34例中发生胆道并发症8例,发生率为23.5％(8/34)；而在第二阶段(2008年6月～2009年5月)的34例中发生胆道并发症3例,发生率为8.8％(3/34),两阶段相比具有明显差异(P<0.05)。　　 (2)胆道血供受损(肝动脉狭窄或血栓形成)者的胆道并发症发生率明显高于对照组(45.45％,5/11 vs.1.75％,1/57；P<0.01)。　　 (3)流出道梗阻继发的小肝综合征可明显增加术后胆道并发症的发生率(18.2％,2/11 vs.3.5％,2/57；P<0.05)。　　 (4)胆管连续者的胆道并发症明显高于间断吻合(35.7％ vs.8.6％;P<0.05)；放置胆管引流者术后的胆管狭窄明显高于不放引流(50％ vs.13.8％,P<0.05)；而缝线6/0的PDS-Ⅱ和Prolene对术后胆道并发症发生无明显影响。　　 二、保留胆囊的活体右半供肝切取术的临床研究　　 (1)在部分符合解剖学要求(胆囊动脉发自肝左或肝固有动脉,或胆囊动脉自肝右动脉分出较低时)的成人捐肝者,保留胆囊的右半肝切取术是可行的。　　 (2)术后平均随访18.5月(2～31月)发现保留胆囊的捐献右半肝供者自觉症状轻微,无明显的厌油、进食后饱胀不适及腹泻等症状；而切除胆囊的供者术后早期有不同程度的进食后饱胀、不能耐受高脂油腻食物、腹泻等症状。　　 (3)从胆囊收缩功能来看,脂餐后30分钟保胆的供体胆囊收缩率为54.4％,而脂餐后60分钟胆囊收缩率为73.9％,说明保留的胆囊具有良好的收缩功能。　　 (4)比较保胆和非保胆切取的右半供肝植入的相应受体,其术后胆道并发症的发生率分别为7.1％(1/14)和10％(2/20),差异无显著性,保胆手术并不增加受体的胆道并发症。保留正常功能的胆囊符合活体肝移植中供体的“无害(no harm)”原则。　　 三、活体肝移植中复杂变异胆管的新外科处理策略　　 对于较复杂的胆管变异(右后胆管开口于左肝管、NakamuraⅣ型；“三叉型”胆管),我们在充分了解供体胆管解剖的基础上,必要时配合术中胆道造影,采用新的外科处理方法即供体横断肝总管和左肝管、供肝包括一小段肝总管共干；供体左肝管与肝总管行精细的端端吻合、不放支撑引流；受体以单一吻合口方式即供肝的肝总管共干与受体的肝总管进行端端间断吻合重建胆道,保证了单一的较大口径胆管吻合口,术后不易狭窄。供、受体随访3-8个月肝功能恢复平稳,MRCP检查胆道通畅、肝内外胆管无扩张,病人术后生活质量好。　　 综合以上临床研究结果,我们得出以下活体肝移植的胆道重建及胆道并发症防治经验:　　 (1)术前对供体胆管的精确评估；　　 (2)供肝胆管的无损伤性精准离断；　　 (3)尽量减少供肝的热缺血及冷保存时间、及时充分的肝动脉和胆道灌洗；　　 (4)受体非缺血性、无损伤性胆管分离、修整和无张力、无扭曲的胆管吻合技术；　　 (5)精细的胆管缝合技巧；　　 (6)确保肝动脉吻合口通畅；　　 (7)根据具体情况选择“肝管-空肠吻合”或放置胆管内支撑引流；　　 (8)对于较复杂的胆管变异供体,采用新的外科处理策略可减少受体胆管重建的难度和远期胆道并发症的发生率,供体亦无明显的并发症,但需丰富的活体肝移植临床经验和娴熟的胆道外科基础。