第一部分 腹腔镜肝切除中转开腹的分析研究目的:腹腔镜肝切除有大量的临床研究证明其安全性及有效性,但是在展现其微创、安全的同时,中转开腹作为其伴随的手术方式,已经引起了越来越多的临床医生的关注。有部分研究报道中转开腹可能导致患者预后不良,但是对中转开腹的危险因素或其与腹腔镜患者的不同点的研究报道不多且意见存在一定分歧。本研究通过收集腹腔镜肝切除手术及其术中中转开腹患者的术前一般资料,旨在针对术前的一些情况进行描述性分析,试探索中转开腹可能的危险因素。方法:该研究回顾了从2013年1月至2018年12月共计1285例行腹腔镜肝脏切除手术的患者的一般资料、检验结果及病理结果。所有纳入研究的患者均接受了腹腔镜肝切除,并有一部分患者接受了术中的中转开腹。对所有患者的术前一般情况进行资料收集并进行描述。并着重针对中转开腹患者,运用Logistic回归对患者的术前各项指标进行其中转开腹危险因素的单因素及多因素分析。所有患者资料均经过了 SPSS20.0软件进行统计分析,P<0.05表示数据有统计学差异。结果:本研究共计纳入了 1285例符合条件的肝切除患者,共计中转开腹率为13.1%。中转开腹的描述性分析及危险因素单因素分析提示,胆管细胞癌(P<0.001)、胆囊癌(P<0.001)、右半肝切除(P<0.001)、右后叶切除(P=0.014)、肿瘤直径较大(>10cm)(P=0.004)、谷氨酰转肽酶(P<0.001)、碱性磷酸酶(P<0.001)、总胆红素(P=0.027)以及直接胆红素(P=0.021)升高是中转开腹的危险因素,良性病灶(P<0.001)、左外叶切除(P<0.001)、左肝非解剖性切除(P=0.004)、ASA情况较好(Ⅰ级)(P=0.027)、肝功能较好(Child A级)(P=0.033)是中转开腹的保护因素。应用Logistic回归进行多因素分析发现,右半肝切除、右后叶切除、胆囊癌、碱性磷酸酶的升高是腹腔镜患者中转开腹的危险因素,左外叶切除是腹腔镜患者中转开腹的保护因素。本研究中腹腔镜中转开腹的主要原因包括:暴露困难(42.9%)、腹腔粘连(28.6%)、难以控制的术中出血(12.5%)、保证切缘阴性(14.9%)以及气腹影响血流动力学(1.2%)。中转开腹术后并发症主要包括胸腔积液(12.5%)、腹腔积液(1 1.3%)、切口感染(6.5%)、膈下脓肿(4.8%)、胆漏(2.4%)、腹腔内出血(2.4%)、肝功能衰竭(1.2%)、肝梗死(1.8%)以及门静脉血栓(1.2%)。结论:对于腹腔镜肝切除中转开腹患者,其与未中转开腹组相比,各方面的构成包括疾病的种类、手术切除范围、肿瘤最大直径、ASA分级、肝功能Child分级均有显著性差异。对于因手术需要腹腔镜切除高难度肝段的患者,或是胆囊癌等的患者,术者需根据患者术前的一般情况及血清学指标综合评估,结合术者自身的经验,酌情提前考虑开腹手术的可能性,尽量降低中转开腹的发生。第二部分 腹腔镜肝切除中转开腹的病例对照分析研究目的:腹腔镜肝切除手术在腹腔镜手术中占据了重要地位。其术中可能因为出血、腹腔粘连、病灶暴露不清等原因而导致中转开腹的发生,中转开腹率大约占10%。相较于腹腔镜与开腹肝切除手术,腹腔镜肝切除中转开腹可能对患者的预后影响尚有待进一步探索研究。对于不同患者情况、不同手术切除范围的中转开腹带来的影响亦暂不明确,本研究将针对中转开腹,进行手术预后方面的相关研究,为临床带来借鉴意义。方法:本研究收集了从2013年1月至2018年12月的本中心所有符合条件的1990例腹腔镜肝切除组(未中转开腹)、腹腔镜中转开腹以及开腹肝切除患者,并根据患者的六项基本指标,将中转开腹组分别与腹腔镜组及开腹肝切除组患者进行1:1配对,并进行病例对照研究。探索肝切除患者中转开腹的整体预后以及各种不同亚分类患者的中转开腹预后情况。运用SPSS20.0软件进行数据的统计分析,P<0.05表示数据有统计学意义。结果:共计配对成功的腹腔镜中转开腹组与腹腔镜组患者140例,其中腹腔镜中转开腹组患者相较于腹腔镜组患者有显著更长的手术时间(P=0.001),更多的术中出血量(P<0.001),更高的术中输血率(P=0.001),更多的术中输血量(P=0.001),以及显著更长的术后住院时间(P=0.049),而在术后并发症的发生上,两组之间无显著性差异(P=0.103)。两组间远期生存上无显著差异(P=0.396)。配对成功的中转开腹组与开腹手术组患者110例,其中腹腔镜中转开腹组患者有更长的手术时间(P=0.003),术中出血、输血、并发症情况等无显著统计学差异,远期生存亦无显著性差异(P=0.586)。在良性疾病中,中转开腹组手术时间和术中失血量显著高于腹腔镜组(P<0.05)。对于胆道恶性肿瘤患者,中转开腹组术中出血及并发症率显著高于腔镜组;且相较于开腹组,中转开腹组亦有更长的手术时间(P=0.032)。远期预后上,中转开腹组与另外两组在各种疾病上远期生存均无显著差异。对于非解剖性肝切除的患者,中转开腹会延长手术时间(P=0.010),并且增加术后并发症发生(P=0.034);对于左外叶切除的患者,中转开腹会增加术中出血(P<0.05);对于左半肝切除的患者,中转开腹会增加手术时间(P=0.047)。相较于开腹组,中转开腹组在右半肝切除中有更长的手术时间(P=0.039)及更多的术中出血(P=0.041)。各不同手术范围三种手术方式的远期预后无显著差异。对于非肝硬化患者,中转开腹相较于腹腔镜组,有显著更长的手术时间(P=0.001),更多的术中出血(P=0.001)及更高的术中输血率(P=0.001)。且对于非肝硬化的患者,相较于开腹组,中转开腹组亦有更长的手术时间(P=0.039)。对于肿瘤直径<5cm的患者,中转开腹相较于腹腔镜组会延长手术时间(P=0.005),增加术中出血(P=0.038),增多术中输血量(P=0.024)并延长住院时间(P=0.041)。且相较于开腹组,中转开腹组会有更长的手术时间(P=0.015)。对于肿瘤直径较大或多发肿瘤的患者,中转开腹会增加术中出血或输血率(P<0.05)。结论:腹腔镜肝切除中转开腹相较于腹腔镜手术会导致更差的围手术期短期预后,包括更长的手术时间,更多的术中出血量,更高的术中输血率,更多的术中输血量以及显著更长的术后住院时间。腹腔镜肝切除中转开腹与开腹肝切除手术相比,有更长的手术时间,其余各项指标及远期预后无显著性差异。手术医师无论是对于高难度手术或是对于较为简单的手术,对于术中中转开腹时机的把握都显得较为重要。