研究背景准分子角膜激光手术是目前广泛应用的一种矫正近视的方法。经过20年的发展,检查设备越来越先进、微型角膜板层刀越来越精良、准分子激光治疗仪越来越精准和高效、医生对屈光手术的认识越来越深入以及技术水平越来越纯熟,使得术后屈光度预测的准确性、优良的视力和视觉质量、手术的安全性以及术后角膜生物力学保持在安全范围都能得到保障。但仍有一个无法避免的问题,那就是手术带来眼表和泪膜的改变造成或加重术前的干眼。干眼是指由于泪液的量或质的异常引起的泪膜不稳定和眼表损害,从而导致眼部不适症状的一类疾病。干眼影响创口的愈合、影响角膜的成像质量、增加屈光回退的风险、引起术后不适症状并降低手术的满意度。因此,应该重视对术后干眼的研究和防治,在进行手术设计的时候,不但要考虑手术的安全性、可操作性、术后的视觉质量及患者的特殊要求,还要应考虑尽可能减少术后干眼。准分子激光术后的干眼为暂时性的轻中度干眼,处理术后干眼最直接的方法是使用人工泪液。人工泪液的种类繁多,由于在何种情况下使用何种人工泪液最合适目前尚无定论,故术后使用何种人工泪液尚取决于医生的习惯,随意性很大。根据术后干眼不同的情况选择合适的人工泪液,会对术后干眼的治疗非常有意义。本研究将分三个部分对目前各种主流术式后的角膜表面形态和泪膜改变进行研究,分析不同方式手术后各自干眼的状况,并讨论不同的人工泪液在治疗术后干眼时的反应特点,进而从干眼的角度指导术式的选择,以及根据不同的干眼状况来选择合适的人工泪液。第一部分不同手术方式术后眼表和泪膜的改变目的1.研究SBK、LASIK90、LASIK110及PRK四种准分子激光近视手术术后患者主觉症状、泪膜破裂时间、角膜荧光素染色及基础泪液分泌量的变化。2.研究角膜瓣蒂位置在颞上方时与角膜瓣蒂位置在鼻上方时患者主觉症状、泪膜破裂时间、角膜荧光素染色及基础泪液分泌量的差异。方法1.纳入2011年9月-2012年5月至我院眼视光中心自愿接受准分子激光角膜屈光手术的近视或近视散光患者84例,其中男性50例,女性34例,年龄18～38岁,平均年龄(25.46±5.44)岁,等效球镜度-1.125～-9.375D,平均(-4.80±2.06)D。按手术方式分为SBK组、LASIK90组、LASIK110组及PRK组,每例受试者均纳入右眼进行研究,每组21眼。各组受试者的年龄差异无统计学意义；等效球镜度及切削量SBK组最大,其次是LASIK90组,最小是PRK组,差异有统计学意义。所有受试者由同一医师按标准方式进行手术。分别于术前、术后1周、术后1月及术后3月顺序进行主觉症状问卷调查、角膜荧光素钠染色、泪膜破裂时间及基础泪液分泌量检查。2.提取84例受试者中行LASIK90术和LASIK110术的受试者共42例,右眼组成颞上蒂角膜瓣组,左眼组成鼻上蒂角膜瓣组,每组42眼。颞上蒂角膜瓣组的等效球镜度及切削量大于鼻上蒂角膜瓣组,差异有统计学意义。分别于术前、术后1周、术后1月及术后3月顺序进行主觉症状问卷调查、角膜荧光素钠染色、泪膜破裂时间及基础泪液分泌量检查。统计学方法：采用SPSS16.0软件包进行单因素方差分析、重复测量的方差分析、配对t检验；采用Excel2007作折线图及簇状条图。结果1.四不同手术方式组的各项参数研究结果：1.1主觉症状评分的变化：从术前至术后3个月整体来看,各组术后主觉症状评分没有统计学差异(F=0.405,P=0.750),不同时间点评分差异有统计学意义(F=16.239,P<0.001),手术方式与时间无交互效应(F=1.504,P=0.167)。四组主觉症状评分随时间的变化趋势一致。SBK组术后各时间点评分与术前比较差异无统计学意义；术后1周及1月评分高于术后3月,差异有统计学意义。LASIK90组术后1月及3月的主觉症状评分均显著低于术前及术后1周,差异有统计学意义。LASIK110组术后3月主觉症状评分低于术后1周及1月,差异有统计学意义。PRK组术后1周主觉症状评分显著高于术前,术后1月及3月评分低于术后1周,差异有统计学意义。术前最明显的症状为眼疲劳感和视物模糊,最轻的症状为异物感和眼痛；术后最明显的症状为异物感、畏光和眼痛,最轻的症状为视物模糊、眼疲劳感和流泪。1.2泪膜稳定性变化：从术前至术后3月整体来看,各组术后泪膜破裂时间(BUT)差异无统计学意义(F=0.654,P=0.583),不同时间点BUT值差异无统计学意义(F=0.029,P=0.993),手术方式与时间无交互效应(F=0.996,P=0.444)。各组BUT值随时间的变化趋势不同,SBK组与PRK组变化趋势接近,LASIK90组与LASIK110组变化趋势接近。LASIK110组术后3月BUT值低于术后1周,差异有统计学意义。泪膜破裂位置不论是在术前还是术后各时间点,角膜下方是泪膜破裂最频繁的部位,角膜上方是最不易出现破裂点的部位。1.3角膜荧光素染色(CFS)变化：从术前至术后3月整体来看,各组术后CFS评分差异无统计学意义(F=0.828,P=0.483),不同时间点评分差异有统计学意义(F=20.292,P<0.001),手术方式与时间有交互效应(F=3.946,P<0.001)。四组主觉症状评分的变化趋势基本一致。SBK组术后1周CFS评分高于术前,术后3月评分低于术前、术后1周及1月,差异有统计学意义；LASIK90组术后1周及术后1月CFS评分均高于术前,差异有统计学意义；LASIK110组术后各时间点CFS评分与术前比较差异无统计学意义。PRK组术后1周CFS评分高于术前,术后1月及3月评分低于术前,差异有统计学意义。术前CFS以角膜下区最明显,角膜中区最轻；术后1周四组均为角膜中区最明显；术后1月及3月,两LASIK组仍为角膜中区最明显；术后3月SBK组角膜上区最明显,PRK组则是角膜下区最明显。1.4基础泪液分泌量(SIT)变化：从术前至术后3月整体来看,各组术后SIT值差异统计学意义(F=0.234,P=0.873),不同时间点SIT值差异无统计学意义(F=2.118,P=0.099),手术方式与时间无交互效应(F=0.357,P=0.954)。LASIK110组术后1周SIT值比术前显著降低,差异有统计学意义。SBK组、LASIK90组、LASIK110组的曲线变化趋势一致。PRK组在术前与术后共4个时间点上的SIT值接近,无明显变化。2.不同角膜瓣蒂位置组各项参数的研究结果：2.1泪膜稳定性的变化：从术前至术后3月整体来看,两组术后BUT值差异无统计学意义(F=0.071,P=0.790),不同时间点BUT值差异有统计学意义(F=3.722,P=0.012),手术方式与时间无交互效应(F=0.645,P=0.587)。颞上蒂组术后各时间点BUT值两两比较差异无统计学意义,鼻上蒂组术后1周BUT值低于术前,差异有统计学意义。两组在任何时间点,角膜下方是泪膜破裂点最频繁的部位。2.2CFS的变化：从术前至术后3月整体来看,两组术后CFS评分差异无统计学意义(F=0.079,P=0.779),不同时间点评分差异有统计学意义(F=10.596,P<0.001),手术方式与时间无交互效应(F=0.629,P=0.578)。两组术后1周及术后1月CFS评分均高于术前,鼻上蒂角膜瓣组(OS组)术后3月评分低于术后1月,差异有统计学意义。2.3SIT的变化：从术前至术后3月整体来看,两组术后SIT值差异无统计学意义(F=1.412,P=0.239),不同时间点SIT值差异有统计学意义(F=5.073,P=0.002),手术方式与时间无交互效应(F=0.028,P=0.994)。颞上蒂角膜瓣组及鼻上蒂角膜瓣组术后1周SIT值均低于术前,差异有统计学意义。两组的曲线变化趋势一致。结论这四种手术方式相比各自的特点是：SBK术在后期对主觉症状影响最大；LASIK90术对主觉症状影响最小；LASIK110术对角膜上皮影响最小,但对早期泪膜稳定性和基础泪液分泌的影响最大；PRK术对基础泪液分泌的影响最小,但对早期主觉症状的影响最大。颞上蒂角膜瓣组早期泪膜稳定性优于鼻上蒂角膜瓣组。第二部分不同手术方式术后角膜前表面形态改变目的研究SBK、LASIK90、LASIK110及PRK组术后角膜前表面的不规则指数(CIM)、形态指数(SF)以及陡峭曲率和平坦曲率(K1和K2)的变化；同时分析这些参数之间的相关关系。方法纳入2011年9月-2012年5月至我院眼视光中心自愿接受准分子激光角膜屈光手术的进行球面切削的单纯近视患者共75眼,其中行SBK术18眼,平均角膜切削量为(84.31±14.83)μm；行LASIK90术12眼,平均角膜切削量为(69.91±23.81)gm；行LASIK110术23眼,平均角膜切削量为(69.13±20.14)μm；行PRK术22眼,平均角膜切削量为(55.26±15.79)μm。SBK组切削量大于PRK组及LASIK110组,差异有统计学意义。所有受试者由同一医师按标准方法完成手术,受试者在术前测量眼压,并在术前、术后1周、1月、3月接受角膜地形图检查,采集角膜地形相关参数进行分析。统计学方法：采用SPSS16.0作Pearson直线相关分析线性回归检验,采用Excel2007作折线图及散点图。结果1.CIM、SF、K1、K2随时间变化的趋势：各组CIM值在术后1周较术前均升高；术后1月,除SBK组继续升高外,其余各组均降低；术后3月,PRK组继续小幅降低,其余各组维持平稳。各组SF值在术后1周较术前均降低；术后1月,略升高；术后3月,轻微升高。K1及K2值在术后1周各组与术前比较均下降；术后1月及3月几乎保持稳定。2.角膜前表面形态参数的相关关系：1)各组的△SF与△Kl和△K2,以及△Kl与△K2间均呈显著正相关；△SF、△K1及△K2均与切削量、切削量/角膜厚、切削量/基床厚均呈显著负相关；各组中仅LASIK110组的△CIM与切削量、切削量/角膜厚、切削量/基床厚均呈显著正相关；各组眼压与△CIM、△SF、△K1和△K2均无显著相关性。2)在切削量、削量/角膜厚、削量/基床厚这三者中,各组均是切削量/角膜厚与分别ACIM、△SF、AK1或AK2的回归直线的自变量系数绝对值最大。3)术后切削量/角膜厚与△SF有显著线性回归关系,回归直线的自变量系数绝对值从大到小依次为SBK组、LASIK110组、PRK组、LASIK90组；切削量/角膜厚与AK有显著线性回归关系,回归直线的自变量系数绝对值从大到小依次为LASIK110组、PRK组、SBK组、LASIK90组；除LASIK110组外,其余三组切削量/角膜厚与△CIM无显著线性回归关系。3.CIM值的变化：从术前至术后3月整体来看,各组术后CIM值差异无统计学意义(F=2.122,P=0.107),不同时间点BUT值差异有统计学意义(F=39.118,P<0.001),手术方式与时间有交互效应(F=5.119,P<0.001)。PRK组CIM值术后各时间点均大于术前,但仅在术后1周差异有统计学意义；术后1月及3月CIM值小于术后1周,术后3月CIM值小于术后1月,差异有统计学意义。其余三组在术后1周、术后1月及术后3月CIM值均大于术前,差异有统计学意义。SBK组术后3月CIM值大于术后1周,差异有统计学意义。LASIK110组术后1月CIM值小于术后1周,差异有统计学意义。除SBK组外其余三组术前至术后1月CIM值变化的曲线趋势一致。SBK组从术前到术后1月,CIM值连续升高,至术后3月略有降低。结论1. LASIK110术后角膜前表面不规则性与切削量呈线性相关。2.导致角膜前表面形态改变最明显的术式是SBK术,最轻微的是LASIK90术。3.导致角膜前表面曲率改变最明显的术式是LASIK110术,最轻微的是LASIK90术。第三部分不同玻璃酸钠滴眼液对术后干眼的治疗反应目的研究含防腐剂苯扎氯铵与不含防腐剂的玻璃酸钠(SH)滴眼液,以及不同浓度的SH滴眼液对准分子激光近视术后眼表和泪膜改变的治疗反应。方法纳入2011年9月-2012年5月至我院眼视光中心自愿接受准分子激光角膜屈光手术的近视或近视散光患者84例,按术后使用的SH眼液不同分为A组(0.1%*5ml SH,含防腐剂苯扎氯胺)、B组(0.1%*0.4ml SH,不含防腐剂)和C组(0.3%*0.4ml SH,不含防腐剂)三组,每例均纳入右眼进行研究,每组28眼。三组受试者的年龄、等效球镜度及切削量的差异均无统计学意义。分别于术前、术后1周、术后1月及术后3月顺序进行主觉症状、角膜荧光素钠染色、泪膜破裂时间及基础泪液分泌量检查。统计学方法：采用SPSS16.0软件包进行单因素方差分析、重复测量的方差分析、配对t检验；采用Excel2007作折线图及簇状条图。结果1.主觉症状对人工泪液的治疗反应：从术前至术后3月整个时间段来看,术后各组主觉症状评分差异无统计学意义(F=0.920,P=0.403)；不同时间点的评分差异有统计学意义(F=15.591,P<0.001)；SH滴眼液种类与时间无交互效应(F=0.934,P=0.458)。A组术前、术后1月及3月主觉症状评分均低于术后1周,差异有统计学意义；B组和C组术后3月评分低于术前、术后1周及1月,差异有统计学意义；B组术后1月评分低于术后1周,差异有统计学意义。三组曲线的变化趋势一致。在术后各时间点,B组眼痛较A组和C组轻微；B组和C组畏光较A组轻微。2.泪膜稳定性对人工泪液的治疗反应：从术前至术后3月整个时间段来看,术后各组BUT值差异无统计学意义(F=0.264,P=0.769)；不同时间点的BUT值差异无统计学意义(F=0.029,P=0.993)；SH滴眼液种类与时间无交互效应(F=I.204,P=0.305)。术后各时间点各组的BUT值与术前比较差异均无统计学意义。A、B组在各时间点上的BUT值波动相对较大,曲线变化趋势相反；C组在各时间点上的BUT值波动较小。3.CFS对人工泪液的治疗反应：从术前至术后3月整个时间段来看,术后三组CFS值差异无统计学意义(F=0.052,P=0.950)；不同时间点的CFS值差异有统计学意义(F=18.409,P<0.001)；SH滴眼液种类与时间无交互效应(F=0.866,P=0.521)。A组和B组术后1周评分高于术前、术后1月和3月,差异有统计学意义。C组术后1周及1月评分高于术前,术后3月评分低于术后1周及1月,差异有统计学意义。三组曲线的变化趋势一致。A组在术后1周及1月,角膜上区的CFS最明显,术后3月则为角膜中区最明显；B组在术后1周及1月,角膜中区的CFS最明显,术后3月则为角膜下区最明显；C组在术后各时间点均为角膜中区CFS最明显。4.SIT对人工泪液的治疗反应：从术前至术后3月整个时间段来看,术后各组SIT值差异无统计学意义(F=0.028,P=0.973)；不同时间点的SIT值差异有统计学意义(F=2.522,P=0.059)；SH滴眼液种类与时间有交互效应(F=2.325,P=0.034)。A组在术后1周、1月及3月的SIT值均低于术前,差异有统计学意义。A组和C组变化趋势一致,B组变化平缓,趋势与另两组相反。结论1.术后主觉症状明显,且需使用人工泪液超过1月者宜选用0.1%或0.3%不含防腐剂的SH滴眼液；术后畏光明显的患者宜选用0.1%或0.3%不含防腐剂的SH滴眼液；术后眼痛明显的患者宜选用0.1%不含防腐剂的SH滴眼液。2.术后由于泪膜不稳定引起视力波动明显者宜选用0.3%不含防腐剂SH滴眼液。3.术后角膜荧光素染色明显的患者宜选用0.1%含或不含防腐剂的SH滴眼液。4.术前基础泪液分泌量少的患者,术后宜选用0.1%或0.3%不含防腐剂的SH滴眼液,0.1%者效果更好。