目的:喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一,主要病理类型为鳞状细胞癌。目前,临床上喉癌的治疗方式是以手术为主的综合治疗。近年来,尽管喉癌手术方式不断完善,但患者的远期生存率并无显著提高,并且不同术者对喉癌患者手术方式的选择仍存在争议。由于喉癌治疗疗效影响因素众多,仍有部分患者因治疗后肿瘤的复发与转移而导致死亡。因此,本文拟通过比较喉癌患者不同手术方式治疗的临床疗效,探讨影响喉癌患者预后的相关因素,为喉癌患者手术治疗方式的选择和预后判断提供临床依据。方法:回顾性分析2013年1月至2018年10月期间首次就诊于西南医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科并接受手术治疗的171例喉癌患者临床病例资料,通过查阅病例、门诊复查和电话随访等方式收集喉癌患者的一般情况、肿瘤特点、手术治疗方式、吞咽功能和呼吸功能的恢复、手术相关并发症、术后复发以及生存情况等;比较分析喉癌患者的手术方式选择、术后呼吸和吞咽功能恢复、喉功能保留以及并发症等情况;分别对两种手术方式对早期声门型喉癌预后,肿瘤部位、临床分期、颈淋巴结转移、喉前淋巴结转移等对喉癌预后的影响进行比较分析,并结合文献资料和本组资料特点选择年龄、性别、肿瘤部位、病理分化程度、临床分期、T分期、N分期、手术方式以及淋巴结转移等九个临床指标对喉癌患者预后进行单因素分析,根据单因素分析结果剔除临床分期以及颈淋巴结转移等因素后,将肿瘤部位、手术方式、N分期三个因素对喉癌患者预后的影响进行多因素分析;使用SPSS 20.0软件对数据进行统计学处理分析,定性资料采用频数及百分比描述,定量资料采用均数±标准差(x±s)描述,卡方检验用于定性资料的组间差异比较,Log-rank检验或χ~2检验用于影响喉癌患者预后的单因素方差分析,Cox比例分析风险模型用于影响喉癌患者预后的多因素方差分析,以P<0.05为差异具有统计学意义,并采用Kaplan-Meier法进行生存分析。结果:(1)符合纳入标准病例总共171例,其中男性166例,平均年龄为59岁;女性5例,平均年龄为50岁;按原发肿瘤部位,声门型133例,声门上型32例,声门下型1例,跨声门型5例;高分化鳞癌136例,中分化鳞癌31例,低分化鳞癌4例;根据2009年UICC(Union For International Cancer Control,国际抗癌联盟)TNM分期标准,Ⅰ期76例,Ⅱ期43例,Ⅲ期30例,Ⅳ期22例;行支撑喉镜激光手术49例,喉部分切除术89例,喉全切除术33例;其中喉部分切除术包括喉裂开声带切除术34例,垂直半喉切除术35例,水平半喉切除术3例,SCPL(Supracricoid Partial Laryngectomy,环状软骨上喉次全切除术)17例,包括CHEP(Cricohyoidopiglottpexy,环状软骨舌骨会厌固定术)15例,CHP(Cricohyoidopexy,环状软骨舌骨固定术)1例,TCHEP(Tracheocricohyoidopiglottpexy,气管环状软骨舌骨会厌固定术)1例;同期行单侧颈清扫24例,双侧颈清扫47例;术后经病理证实有27例发生颈淋巴结转移,包括声门型9例,声门上型17例,跨声门型1例;其中声门上型喉癌颈淋巴结转移情况如下:共发现104个转移淋巴结,分别分布在Ⅱ区(41个,39.4%),Ⅲ区(39个,37.5%),Ⅳ区(21个,20.2%),Ⅴ区(3个,2.9%),有Ⅵ区转移喉癌患者同时伴有Ⅱ区和(或)Ⅲ区淋巴结转移;(2)术后吞咽功能恢复情况:支撑喉镜激光手术组术后均无吞咽困难情况,吞咽功能良好;喉部分切除术组和喉全切除术组术后经吞咽功能训练均顺利拔除胃管,拔管后患者均恢复吞咽功能;(3)术后呼吸功能恢复情况:支撑喉镜激光手术组术后均无呼吸困难情况,呼吸功能良好;垂直半喉切除术组有1例患者因术后喉狭窄不能拔除气管套管、8例患者因术后放化疗喉狭窄未能拔管,拔管率为75.7%(28/37);CHEP组有1例患者因术后放化疗喉狭窄未能拔管,拔管率为93.8%(15/16);喉裂开声带切除术组、水平半喉切除术组、CHP组和TCHEP组术后均顺利拔除气管套管;(4)中晚期喉癌喉功能保留情况:中晚期喉癌52例,行喉功能保留手术17例,喉功能保留率为32.7%(17/52);行喉功能保留术组的3年、5年生存率分别为81.6%、60.4%,行喉功能不保留术组的3年、5年生存率分别为76.0%、58.8%,两组的生存率差异无统计学意义(P=0.6790);(5)并发症情况:术后总体并发症的发生率为17.5%(30/171),包括肺部感染2例,颈部切口感染12例,咽瘘6例,喉瘘9例,喉狭窄1例;行支撑喉镜激光手术组无皮下气肿、出血、呼吸困难等并发症,并发症发生率为0%(0/49);行喉部分切除术组的并发症发生率为21.4%(19/89),包括喉裂开声带切除术3例颈部切口感染、4例喉瘘;垂直半喉切除术2例颈部切口感染、4例喉瘘、1例喉狭窄;水平半喉切除术1例颈部切口感染;CHEP1例颈部切口感染、2例咽瘘、1例喉瘘;行喉全切除术组并发症的发生率为33.3%(11/33),包括2例肺部感染、5例颈部切口感染、4例咽瘘,两组并发症的发生率差异无统计学意义(P=0.1720);不同喉部分切除术式之间的并发症发生率差异也无统计学意义(P=0.9110);(6)早期声门型喉癌行支撑喉镜激光手术和喉部分切除术的1年、3年、5年生存率分别为97.9%、86.3%、80.6%和96.8%、93.5%、88.0%,差异无统计学意义(P值均>0.05);两组复发率分别为30.6%(15/49)、6.6%(4/61),差异有统计学意义(P=0.0010);(7)侵及前联合的早期声门型喉癌行支撑喉镜激光手术和喉部分切除术的1年、3年、5年生存率分别为88.4%、67.0%、59.0%和93.1%、88.0%、86.2%,差异有统计学意义(P值均<0.05);复发率分别为50.0%(6/12)和7.8%(4/51),差异有统计学意义(P=0.0020);(8)声门型喉癌和声门上型喉癌患者的1年、3年、5年生存率分别为98.5%、88.6%、78.5%、和96.9%、75.0%、61.4%,差异有统计学意义(P值均<0.05);(9)早期(Ⅰ期+Ⅱ期)喉癌和中晚期(Ⅲ期+Ⅳ期)喉癌患者的1年、3年、5年生存率分别为99.1%、92.1%、83.1%和96.2%、70.5%、57.7%,差异有统计学意义(P值均<0.05);(10)颈淋巴结转移阴性组和阳性组1年、3年、5年生存率分别为99.3%、91.2%、82.8%和96%、54.5%、38.1%,差异有统计学意义(P值均<0.05);(11)喉前淋巴结转移阴性组和阳性组1年、3年、5年生存率分别为98.8%、85.6%、75.1%和80.0%、80.0%、80.0%,差异无统计学意义(P值均>0.05);(12)喉癌T分期对颈侧淋巴结转移差异有统计学意义(P=0.0100);但分化程度对颈侧淋巴结转移差异无统计学意义(P=0.4210);(13)喉前淋巴结转移阳性5例,同时伴有颈侧淋巴结转移阳性2例,转移率为40.0%(2/5);术后复发1例,复发率为20.0%(1/5);喉前淋巴结转移阴性117例,伴有颈侧淋巴结转移阳性22例,转移率为18.8%(22/117);18例出现术后复发,复发率为15.4%(18/117);喉前淋巴结转移阳性组与阴性组伴有颈侧淋巴结的转移差异无统计学意义(P=0.2430),术后复发率的差异也无统计学意义(P=0.7800);(14)颈侧淋巴结转移阳性组,术后有11例复发,复发率为45.8%(11/24),阴性组有8例复发,复发率为8.2%(8/98),两组复发率的差异有统计学意义(P<0.0001);(15)单因素分析结果提示肿瘤部位、临床分期、N分期、手术方式以及淋巴结转移对患者预后的影响有统计学意义(P值均<0.05),而年龄、性别、病理分化程度、T分期对预后的影响无统计学意义(P值均>0.05);多因素分析结果进一步提示N分期是影响喉癌患者预后的独立危险因素(P<0.0001)。结论:(1)喉癌患者需依据肿瘤部位、累及的范围以及临床分期等个体化选择手术治疗方案,部分中晚期患者可在完整切除肿瘤的情况下保留喉功能,且同时并不降低患者的生存率;(2)早期声门型喉癌行开放性喉部分切除手术较支撑喉镜激光手术可减少肿瘤的复发风险,并且针对侵犯前联合的早期声门型喉癌,开放性喉部分切除手术较支撑喉镜激光手术具有更好的预后;(3)声门上型喉癌容易发生颈侧淋巴结转移,且淋巴结转移常转移至Ⅱ区、Ⅲ区,在行颈部淋巴结清扫时应该常规包括以上区域的淋巴结清扫;(4)T分期越高,颈侧淋巴结越容易出现转移,有淋巴结转移的患者较无淋巴结转移的患者预后差且更容易复发,对中晚期喉癌在彻底切除原发灶的同时还要对颈淋巴结规范进行清扫;(5)影响喉癌预后的主要因素包括肿瘤部位、临床分期、N分期、手术方式以及淋巴结转移,其中N分期是影响喉癌患者预后的独立危险因素。