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【目的】
1.分析脓毒症患者液体复苏前后中心静脉血氧饱和度变化值(ΔScvO2)与容量反应性及微循环的相关性。
2.结合床旁舌下显微镜评估，寻求简便有效的反映容量反应性及微循环状态的复苏指标。
【方法】
1.观察2019年1月至2020年1月期间入住广东医科大学附属医院重症医学科脓毒症(Sepsis)患者(符合Sepsis-3.0标准)；收集患者基线资料，所有患者均按脓毒症指南(SSC 2016)进行观察和治疗，根据中心静脉压(CVP)＜8mmHg且动脉血乳酸(Lac)≥4mmol/L作为启动液体复苏标准对患者进行液体复苏，以复苏后所测得的ΔScvO2进行分组观察，A组(ΔScvO2≥5%)，B组(ΔScvO2＜5%)。
2.根据指南予30ml/kg液体复苏总量方案，将总补液量分3次进行，予留置有创动脉监测并测量有创动脉脉压差变异率(PPV)，预计每次予10ml/kg×30min的液体复苏，每次复苏后立刻测量CVP、Lac、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、中心静脉-动脉二氧化碳分压差(Pcv-aC02)、舌下微循环指标(微血管灌流指数(MFI)、灌注血管比例、异质性指数(HI)等)，并且观察是否出现终止液体复苏的标准，如若达到下列其中一项研究终止标准，则停止后续的液体复苏：①CVP＞12mmHg；②CVP≥8mmHg且Pcv-aCO2＜6mmHg；③复苏液体达到30ml/kg。所有患者液体复苏期间治疗方案不变，收集并记录完成液体复苏总量30ml/kg的例数及不良反应，计算乳酸清除率、ΔScvO2等相关资料。
3.应用IBMSPSS22.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料用t检验分析，非正态分布的计量资料采用曼-惠特尼秩和检验，计数资料用卡方检验或Fisher确切概率法，采用相关系数、ROC曲线、敏感性及特异性分析进行ΔScvO2与容量反应性及微循环的相关性比较。检验水准α=0.05。
【结果】
1.基线特征：共观察了453名脓毒症患者。符合纳入标准的患者有162例，经排除标准和终止标准后，共有45例患者完成了预定30ml/kg的液体复苏目标，纳入研究分析，A组(26例)，B组(19例)，两组间(年龄、性别、体重、序贯器官功能衰竭评分(SOFA评分)、急性生理和慢性健康状况II评分(APACHEⅡ评分)等)临床基线特征的差异无显著性，A组与B组的PPV值为(18.9±11.3%vs.10.3±6.4%，P＜0.05)，差异有统计学意义。
2.血流动力学指标的变化：两组组内液体复苏前后比较，A组去甲肾上腺素剂量(0.5±0.2vs.0.2±0.2μg/kg/min，P＜0.05)较复苏前显著下降，B组去甲肾上腺素剂量(0.4±0.2vs.0.4±0.3μg/kg/min，P＞0.05)较复苏前未见明显变化；A组氧合指数(204.9±53.1vs.201.3±47.8，P＞0.05)较复苏前未见明显变化，B组氧合指数(189.9±32.1vs.170.9±42.9，P＜0.05)较复苏前显著下降；两组平均动脉压、CVP较复苏前均有显著升高，两组心率、Pcv-aCO2较复苏前均有显著降低，差异均有统计学意义。两组组间液体复苏后T3比较，A组与B组CVP(5.6±2.8vs.10.0±5.5mmHg，P＜0.05)、去甲肾上腺素剂量(0.2±0.2vs.0.4±0.3μg/kg/min，P＜0.05)、氧合指数(201.3±47.8vs.170.9±42.9，P＜0.05)差异均有统计学意义，两组Pcv-aCO2、心率、平均动脉压等差异无统计学意义。两组组间液体复苏后参数变化绝对值比较，A组与B组Δ心率(17.08±5.40vs.5.26±2.75bpm，P＜0.05)、ΔCVP(2.79±2.64vs.6.37±4.25mmHg，P＜0.05)、Δ平均动脉压(13.42±4.32vs.6.68±6.33mmHg，P＜0.05)差异均有统计学意义。
3.微循环指标的变化：两组组内液体复苏前后比较，A组Lac(5.57±1.39vs.4.29±1.15mmol/L，P＜0.05)较复苏前显著下降，B组Lac(5.37±1.16vs.5.43±1.24mmol/L，P＞0.05)较复苏前未见明显变化；A组MFI(1.69±0.43vs.2.10±0.42，P＜0.05)较复苏前显著上升，B组MFI(1.55±0.40vs.1.63±0.35，P＞0.05)较复苏前未见明显变化；两组灌注血管比例均较复苏前显著上升，两组HI均较复苏显著下降。两组组间液体复苏后T3比较，A组与B组Lac(4.29±1.15vs.5.43±1.24mmol/L，P＜0.05)、MFI(2.10±0.42vs.1.63±0.35，P＜0.05)、灌注血管比例(75.48±10.60%vs.67.63±11.22%，P＜0.05)差异均有统计学意义，组间HI值未见明显差异。两组组间液体复苏后A组与B组变化绝对值及乳酸清除率比较，乳酸清除率(22.9±8.56%vs.-1.25±9.10%，P＜0.05)、ΔMFI(0.41±0.11vs.0.16±0.08，P＜0.05)、Δ灌注血管比例(17.13±2.10%vs.8.03±2.32%，P＜0.05)差异均有统计学意义，组间ΔHI值差异无统计学意义。
4.ΔScvO2与PPV关系：ΔScvO2与PPV的相关系数r=0.493，呈显著正相关(P＜0.05)；AUROC为0.734，△ScvO2cutoff=5%时，△ScvO2评估容量反应性的敏感性为0.765、特异性为0.619。
5.ΔScvO2与微循环指标的关系：ΔScvO2与乳酸清除率的相关系数r=0.746，呈显著正相关(P＜0.05)；AUROC为0.856，△ScvO2cutoff=5%时，△ScvO2评估乳酸清除率的敏感性为0.929、特异性为0.645；ΔScvO2与ΔMFI的相关系数r=0.748，呈显著正相关(P＜0.05)。
6.不良反应：两组患者液体复苏期间均未观察到恶性心律失常、急性肺水肿等不良反应事件。
【结论】
1.脓毒症患者ΔScvO2≥5%提示液体复苏具有容量反应性；
2.脓毒症患者ΔScvO2≥5%提示液体复苏可改善微循环。
1.分析脓毒症患者液体复苏前后中心静脉血氧饱和度变化值(ΔScvO2)与容量反应性及微循环的相关性。
2.结合床旁舌下显微镜评估，寻求简便有效的反映容量反应性及微循环状态的复苏指标。
【方法】
1.观察2019年1月至2020年1月期间入住广东医科大学附属医院重症医学科脓毒症(Sepsis)患者(符合Sepsis-3.0标准)；收集患者基线资料，所有患者均按脓毒症指南(SSC 2016)进行观察和治疗，根据中心静脉压(CVP)＜8mmHg且动脉血乳酸(Lac)≥4mmol/L作为启动液体复苏标准对患者进行液体复苏，以复苏后所测得的ΔScvO2进行分组观察，A组(ΔScvO2≥5%)，B组(ΔScvO2＜5%)。
2.根据指南予30ml/kg液体复苏总量方案，将总补液量分3次进行，予留置有创动脉监测并测量有创动脉脉压差变异率(PPV)，预计每次予10ml/kg×30min的液体复苏，每次复苏后立刻测量CVP、Lac、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、中心静脉-动脉二氧化碳分压差(Pcv-aC02)、舌下微循环指标(微血管灌流指数(MFI)、灌注血管比例、异质性指数(HI)等)，并且观察是否出现终止液体复苏的标准，如若达到下列其中一项研究终止标准，则停止后续的液体复苏：①CVP＞12mmHg；②CVP≥8mmHg且Pcv-aCO2＜6mmHg；③复苏液体达到30ml/kg。所有患者液体复苏期间治疗方案不变，收集并记录完成液体复苏总量30ml/kg的例数及不良反应，计算乳酸清除率、ΔScvO2等相关资料。
3.应用IBMSPSS22.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料用t检验分析，非正态分布的计量资料采用曼-惠特尼秩和检验，计数资料用卡方检验或Fisher确切概率法，采用相关系数、ROC曲线、敏感性及特异性分析进行ΔScvO2与容量反应性及微循环的相关性比较。检验水准α=0.05。
【结果】
1.基线特征：共观察了453名脓毒症患者。符合纳入标准的患者有162例，经排除标准和终止标准后，共有45例患者完成了预定30ml/kg的液体复苏目标，纳入研究分析，A组(26例)，B组(19例)，两组间(年龄、性别、体重、序贯器官功能衰竭评分(SOFA评分)、急性生理和慢性健康状况II评分(APACHEⅡ评分)等)临床基线特征的差异无显著性，A组与B组的PPV值为(18.9±11.3%vs.10.3±6.4%，P＜0.05)，差异有统计学意义。
2.血流动力学指标的变化：两组组内液体复苏前后比较，A组去甲肾上腺素剂量(0.5±0.2vs.0.2±0.2μg/kg/min，P＜0.05)较复苏前显著下降，B组去甲肾上腺素剂量(0.4±0.2vs.0.4±0.3μg/kg/min，P＞0.05)较复苏前未见明显变化；A组氧合指数(204.9±53.1vs.201.3±47.8，P＞0.05)较复苏前未见明显变化，B组氧合指数(189.9±32.1vs.170.9±42.9，P＜0.05)较复苏前显著下降；两组平均动脉压、CVP较复苏前均有显著升高，两组心率、Pcv-aCO2较复苏前均有显著降低，差异均有统计学意义。两组组间液体复苏后T3比较，A组与B组CVP(5.6±2.8vs.10.0±5.5mmHg，P＜0.05)、去甲肾上腺素剂量(0.2±0.2vs.0.4±0.3μg/kg/min，P＜0.05)、氧合指数(201.3±47.8vs.170.9±42.9，P＜0.05)差异均有统计学意义，两组Pcv-aCO2、心率、平均动脉压等差异无统计学意义。两组组间液体复苏后参数变化绝对值比较，A组与B组Δ心率(17.08±5.40vs.5.26±2.75bpm，P＜0.05)、ΔCVP(2.79±2.64vs.6.37±4.25mmHg，P＜0.05)、Δ平均动脉压(13.42±4.32vs.6.68±6.33mmHg，P＜0.05)差异均有统计学意义。
3.微循环指标的变化：两组组内液体复苏前后比较，A组Lac(5.57±1.39vs.4.29±1.15mmol/L，P＜0.05)较复苏前显著下降，B组Lac(5.37±1.16vs.5.43±1.24mmol/L，P＞0.05)较复苏前未见明显变化；A组MFI(1.69±0.43vs.2.10±0.42，P＜0.05)较复苏前显著上升，B组MFI(1.55±0.40vs.1.63±0.35，P＞0.05)较复苏前未见明显变化；两组灌注血管比例均较复苏前显著上升，两组HI均较复苏显著下降。两组组间液体复苏后T3比较，A组与B组Lac(4.29±1.15vs.5.43±1.24mmol/L，P＜0.05)、MFI(2.10±0.42vs.1.63±0.35，P＜0.05)、灌注血管比例(75.48±10.60%vs.67.63±11.22%，P＜0.05)差异均有统计学意义，组间HI值未见明显差异。两组组间液体复苏后A组与B组变化绝对值及乳酸清除率比较，乳酸清除率(22.9±8.56%vs.-1.25±9.10%，P＜0.05)、ΔMFI(0.41±0.11vs.0.16±0.08，P＜0.05)、Δ灌注血管比例(17.13±2.10%vs.8.03±2.32%，P＜0.05)差异均有统计学意义，组间ΔHI值差异无统计学意义。
4.ΔScvO2与PPV关系：ΔScvO2与PPV的相关系数r=0.493，呈显著正相关(P＜0.05)；AUROC为0.734，△ScvO2cutoff=5%时，△ScvO2评估容量反应性的敏感性为0.765、特异性为0.619。
5.ΔScvO2与微循环指标的关系：ΔScvO2与乳酸清除率的相关系数r=0.746，呈显著正相关(P＜0.05)；AUROC为0.856，△ScvO2cutoff=5%时，△ScvO2评估乳酸清除率的敏感性为0.929、特异性为0.645；ΔScvO2与ΔMFI的相关系数r=0.748，呈显著正相关(P＜0.05)。
6.不良反应：两组患者液体复苏期间均未观察到恶性心律失常、急性肺水肿等不良反应事件。
【结论】
1.脓毒症患者ΔScvO2≥5%提示液体复苏具有容量反应性；
2.脓毒症患者ΔScvO2≥5%提示液体复苏可改善微循环。