研究目的胎膜早破(premature rupture of membranes PROM)是围产期最常见的并发症之一,可增加宫内感染及产褥感染发生率,导致早产率升高,也可导致胎儿窘迫、脐带脱垂等影响早产儿结局,是造成胎儿-新生儿预后不佳甚至死亡的重要因素。近些年来,随着社会经济发展、辅助生殖技术的应用、围产期医疗技术的进步等,早产儿发生率增高。随着早产儿发生率处于上升趋势,早产儿出生胎龄、出生体重、疾病谱的分布也逐渐发生了变化。既往的经验性诊断方式、治疗技术、护理手段已远远不能满足这些快速的变化。然国内对于早产儿救治具有指导意义的全国性的相关数据较少,为了与时俱进地了解目前国内早产儿现况,我们发起了2014年“早产儿RDS发生率及其影响因素多中心调查”的全国性多中心流行病学调查。通过研究此次多中心流行病学调查资料,在对目前我国早产儿的流行病学特征有一定了解的基础上分析PROM对产科分娩早产儿的影响,为临床上采取及时有效的预防及治疗措施提供依据,以尽可能地减少早产儿的发病率及死亡率,提高早产儿的生存率,改善其预后。研究资料及方法1.研究资料1.1研究对象：各协作单位产科出生的胎龄小于37周的早产儿,由外院产科出生而转入协作医院新生儿病房的早产儿不纳入本研究,排除标准：死胎、产房内死产、因严重先天性畸形产房内放弃治疗患儿。1.2研究样本来源：本课题成立调查协作组,收集地域跨东北、华北、华南、华中、西北、西南6大区共13家医院产科出生的早产儿的资料。其中省会城市三甲医院8家,市级三甲医院3家,市级二甲医院2家。1.3研究样本量：本课题收取登记信息在2014年01月01日0时至2014年12月31日24时出生的胎龄<37周的早产儿。调查期间1年时间内在13家协作医院产科活产出生新生儿共75365例,其中早产儿7684例,早产儿发生率为10.2%。2.诊断标准2.1 PROM的诊断：胎膜在临产前自然破裂称为PROM,诊断PROM需结合临床表现及检查：(1).孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”,少许孕妇仪感觉较平时湿润,窥阴器检查可见含胎脂的羊水自子宫颈口流出；(2).阴道液酸碱度检查pHI>6.5；(3).阴道液干燥片检查见羊齿状植物叶状结晶；(4)必要时结合胰岛素样生长因子结合蛋白一1及胎盘a微球蛋白一1的检测和超声检查辅助诊断。2.2新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、支气管肺发育不良(BPD)、颅内出血(ICH)、坏死性小肠结肠炎(NEC)、早产儿视网膜病(ROP)、动脉导管未闭(PDA)、败血症、肺出血的诊断均参照相关文献资料。2.3产前发热、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、前置胎盘、妊娠高血压综合征(简称妊高征)、妊娠期糖尿病的诊断均参照相关文献资料。羊水异常：包括羊水过多(超过2000m1)、羊水过少(少于300m1)、羊水浑浊、羊水粪染等情况。脐带异常：包括脐带绕颈、扭转、打结、脱垂、水肿等情况。3.研究方法3.1准备工作由北京军区总医院附属八一儿童医院新生儿科作为发起者,与各协作单位成立了调查协作组。我院负责对协作单位的资料收集人员进行专项培训,与其维持稳定持续的通讯联系。3.2制定早产儿资料收集表及资料收集首先设计此调查的病例登记表,修改讨论后确定。各协作单位统一采用此病例登记表收集当天出生新生儿的基本情况, 家庭情况,围产期情况,临床表现,疾病诊断,检查及检验结果,治疗情况,新生儿转归和去向,出院时预后。患儿出院或死亡时完成登记表,由各协作单位定期寄往我院。我院收到资料后用Epidata录入,汇总后分析。3.3观察指标①性别、胎龄、出生体重等一般情况,RDS发病情况等。②围产期因素：胎次、产次、是否多胎妊娠、分娩方式、母亲年龄、受孕方式、产前地塞米松应用情况、产前发热、PROM、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、前置胎盘、妊高征、妊娠期糖尿病、羊水异常、脐带异常、母亲外周血白细胞计数(WBC)、母亲C-反应蛋白(CRP)、父亲年龄、新生儿窒息等。③治疗：窒息复苏、产前激素使用、机械通气、抗生素使用、喂养情况、静脉营养、药物及手术治疗等。④辅助检查结果：血常规、生化、超声、胸片等。⑤主要并发症：包括RDS、ICH、ROP、BPD、NEC、PDA、肺出血及败血症等。⑥病死率：死亡判定标准包括住院期间抢救不成功死亡、放弃治疗自动出院后死亡、出生复苏失败后死亡。3.4研究分组根据是否发生PROM分为PROM组和对照组,PROM组2889例,对照组4795例。4.统计学方法采用SPSS20.0软件进行分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用两独立样本t检验,计数资料用率表示,采用x2检验,不符合x2检验条件的采用Fisher’s精确概率法；多因素分析采用logistic回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。结果1.各协作医院早产儿、PROM及RDS发病率13家协作医院活产新生儿共75365例,其中早产儿7684例,早产儿发生率为10.2%；早产儿PROM一共2889例,PROM平均发生率为37.6%,早产儿RDS共1185例,RDS平均发病率为15.4%。2.不同胎龄分组早产儿构成比及PROM和RDS发生率本研究早产儿平均胎龄为34.4±2.2周；胎龄34～36周5308例,占69.0%；极早产儿966例,占12.6%：超早产儿101例,占1.3%。PROM组早产儿平均胎龄是34.4±2.1周,RDS忠儿平均胎龄为31.7±2.6周。不同胎龄分组早产儿PROM发生率无明显规律,早产儿RDS发生率随着胎龄的增加逐渐减少。3.不同出生体重分组早产儿PROM发生率及RDS发病率比较该资料早产儿平均出生体重2242.9±571.1g；1500g以下者738例,占9.6%。PROM患儿平均出生体重为2268.5±551.3g,RDS患儿平均出生体重为1697.2±551.8g。不同出生体重分组早产儿PROM发生率无明显规律,早产儿RDS发生率随着出生体重的增加逐渐减少。4. PROM对不同胎龄组早产儿RDS发生率的影响结果显示：将胎龄细分组,当胎龄≤28周时PROM组及对照组RDS发生率无明显规律,2组之间RDS发生率无统计学意义；当胎龄>28周时2组RDS发生率均随着胎龄的增大而减少,差异无统计学意义(p均>0.05)。5. PROM对不同出生体重组早产儿RDS发生率的影响统计PROM对不同体重分组早产RDS发生率的影响,结果显示：将出生体重分为7类发现RDS发生率随着出生体重的增加而降低,当出生体重范围为750g至2500g时PROM组早产RDS发生率高于对照组,出生体重大于2500g时PROM组早产RDS发生率低于对照组,其中1000g≤BW<2500g、BW>4000g体重分组RDS发生率2组之间相比有统计学意义(p均<0.05)。6. PROM对早产儿治疗及转归的影响结果提示：无创通气比例(%)、PS使用次数≥／2次比例(%)、有创通气时间(天)、辅助呼吸时间(天)、总用氧时间(天)、住院时间(天)、住院费用(万元)PROM组均高于对照组,2组间差异均无统计学意义(p>0.05)；有创通气比例(%)、无创通气时间(天)PROM组均低于对照组,2组之间差异无统计学意义(p>0.05)。7. PROM对早产儿病死率及主要并发症的影响两组间病死率和并发症比较,发现PROM组病死率低于对照组,差异有统计学意义(p<0.05),且OR值95%CI<1,提示胎膜早破可能为病死率的保护因素；PROM组ICH、NEC、ROP、BPD的发生率均高于对照组,差异有统计学意义(p<0.05),且OR值95%CI>1,提示胎膜早破为ICH、NEC、ROP、BPD并发症的危险因素,IIDS、PDA、Sepsis发生率两组间比较差异无统计学意义。调整胎龄、出生体重、性别、分娩方式、胎盘早剥、前置胎盘、产前激素、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病和5分钟评分<7分等因素后分析,NEC、ROP、BPD的发生率两组间差异有统计学意义(p<0.05),但病死率和ICH比较,差异无统计学意义(p>0.05),OR值95%CI>1,提示胎膜早破为合并症NEC、ROP、BPD的危险因素。8. PROM对母体的影响经统计,PROM组母亲自细胞计数、C反应蛋白计数、血培养阳性率、阴道分泌物培养阳性、其他培养如痰培养、尿培养、便培养、脑脊液培养等阳性率均大于对照组,其中血培养阳性率及其他培养阳性率2组之间差异具有统计学意义(p均<0.05)。9. PROM组及对照组之间病死率比较PROM早产儿病死率为1.6%,非PROM早产儿病死率为2.6%,两组间比较有统计学意义(x 2=,P=0.000)。各胎龄组细分类统计后可知各个胎龄组PROM组的病死率低于对照组,其中胎龄≤25周,30周2个胎龄组两组间病死率比较有统计学意义(p均<0.05),见表11。10.胎膜早破持续时间对早产儿并发症的影响把胎膜早破持续时间分为时间<24h、24h<时间<-48h、时间>48h 3组,比较各组间并发症的发生情况,结果表明除BPD、PDA、败血症发生率随着胎膜早破时间延长,其发生率逐步升高以外,其他各并发症发生率与胎膜早破时间的关系无明显规律。其中PDA、败血症的发生率3组之间比较有统计学意义(p<0.05)。结论1.PROM对不同胎龄组早产儿RDS发生率无确定影响。2.多因素回归分析提示PROM为并发症NEC、ROP、BPD发生的危险因素。3.尽管PROM可导致NEC、ROP、BPD等并发症发生率高,但通过积极预防及产前处理,并未引起高的死亡率。