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目的:食管胃结合部腺癌(AdenocarcinomaofEsophagogastricJunction，AEG)是指发生于食管胃交界区域的腺癌，包括食管远端腺癌和胃近端腺癌。近30年以来，胃远端恶性肿瘤发病率明显下降，而食管远端和食管胃结合部恶性肿瘤的发病率呈明显上升趋势，尤以西方发达国家为著，亚洲亦有明显上升趋势，食管远端和食管胃结合部恶性肿瘤已成为美欧医学界研究的热点领域。目前对于AEG尚无统一的分型标准，被广泛应用的是德国学者提出的Siewert分型，即将食管胃结合部(EsophagogastricJunction,EGJ或GastroesophagealJunction,GEJ)连接线上下5cm范围内称AEG。根据肿瘤中心位置不同进一步分为三型，SiewertⅠ型为食管远端腺癌，指癌肿位于EGJ连接线上1-5cm范围;SiewertⅡ型即为传统意义的贲门癌，指EGJ连接线上1cm到连接线下2cm范围内，源自贲门上皮或食管胃结合处短段肠化生;SiewertⅢ型是贲门下癌，位于EGJ连接线下2-5cm范围，可向上侵袭食管胃结合处及下端食管。相比于胃远端癌和食管上段癌，AEG具有特殊的生物学行为，且5年生存率较低。以手术为主的综合治疗仍是目前主要的治疗手段，但在手术入路、手术切除范围、淋巴结的清扫、消化道重建等问题上观点尚未统一。有文献报道对于近侧胃癌在经胸或经腹两种手术入路之间术后5年生存率无明显差异，但经胸组术后并发症率高于经腹组。因此，何种手术入路治疗效果更为合理值得探讨。本文通过对SiewertⅡ、Ⅲ型AEG经胸与经腹两种手术入路的临床病历资料进行回顾性分析，探讨手术根治度、术后并发症以及1、3、5年生存率等方面的差异，旨在对SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者的理想手术入路的选择提供理论及临床依据。
方法:选择2004-2007年河北医科大学第四医院行手术治疗的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者466例的临床资料进行回顾性分析，其中男性382例，女性84例，男女比例:4.55∶1。经胸手术组298例，男238例，女60例，男女比例:3.97∶1，中位年龄58岁;经腹手术组行168例，男144例，女24例，男女比例6∶1，中位年龄60岁。入组标准:1.依据Siewert分型在2004-2007年河北医科大学第四医院胸外科及普外科行手术治疗的患者中筛选出SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的患者。2.患者临床病例术前检查、手术记录、术后病理及相关信息均完整。3.患者术前均未进行化疗。统计分析两种手术径路的手术时间、术中出血量、平均住院时间、上、下切缘残端阳性率、平均清扫淋巴结数、各组淋巴结清扫数目及各组淋巴结转移率、术后并发症发生率、以及术后患者1年、3年、5年生存率。应用SPSS19.0软件对相关资料进行统计描述及统计分析，其中P＜0.05提示差异有统计学意义。
结果:
1SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者手术情况
1.1手术时间
经胸组平均手术时间339.81±79.088min，经腹组平均手术时间204.17±86.598min，经腹组手术时间较经胸组短，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
1.2术中出血量
经胸组术中出血量163.22±6.142ml，经腹组术中出血量147.58±7.781ml，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
1.3淋巴结清扫数
经胸组平均淋巴结清扫数目17.39±2.237个，经腹组均淋巴结清扫数目22.78±4.588个，经胸组较经腹组平均清扫淋巴结数目少，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
1.4上下切缘残端阳性率
经胸组下切缘残端阳性率6.04％(18/298)，经腹组下切缘残端阳性率1.19％(2/168)，两组下切缘残端阳性率比较，经腹组较经胸组低，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。经胸组上切缘残端阳性率1.34％(4/298)，经腹组上切缘残端阳性率4.76％(8/168)，两组上切缘残端阳性率比较，经腹组较经胸组高，但两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。1.5肿瘤直径(cm)
经胸组:5.84±2.479cm，经腹组:5.42±2.600cm，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
1.6术后并发症
经胸组术后并发症发生率为26.85％(80/298)，其中胸腔积液39例(13.09％)、肺部感染27例(9.06％)、吻合口漏5例(1.68％)、气胸4例(1.34％)、切口裂开5例(1.68％)。经腹组术后并发症发生率为4.17％(7/168)，其中肺部感染9例(5.36％)、吻合口出血3例(1.79％)、胸腔积液3例(1.79％)。术后并发症发生率经胸组与经腹组比较，经腹术后并发症发生率较经胸组低，差异有统计学意义(x2=21.249P＜0.05)。
1.7住院时间
经胸组平均住院时间16.82±6.142天，经腹组平均住院时间16.62±4.700天，平均住院时间经胸组与经腹组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
2术后病理结果
2.1分化程度
经胸组:高中分化159例、低分化139例。经腹组:高中分化86例、低分化82例。两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)
2.2大体分型(Borrmann分型)
经胸组:Ⅰ型10例，Ⅱ型156例，Ⅲ型275例，Ⅳ型24例。经腹组:Ⅰ型7例，Ⅱ型104例，Ⅲ型170例，Ⅳ型17例。两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.3各组淋巴结清扫个数及转移率
经胸组各组淋巴结清扫个数及转移率:1组19.65％(207/1153)、2组32.02％(292/1012)、3组27.05％(221/917)、4组4.56％(15/329)、5组26.56％(12/406)、6组4.22％(3/71)、7组17.88％(59/330)、8组1.64％(2/122)、9组2.44％(1/41)、10组3.70％(2/54)、11组0％(0/63)、12组0％(0/136)、13组0％(0/9)、14组0％(0/5)、15组0％(0/4)、16组0％(0/9)、19组0％(0/0)、20组0％(0/0)、110组20.93％(18/86)、111组0％(0/9)、112组0％(0/3)。
经腹组各组淋巴结清扫个数及转移率:1组47.26％(422/893)、2组33.79％(293/867)、3组29.03％(216/744)、4组5.43％(18/331)、5组38.69％(142/367)、6组13.70％(44/321)、7组35.03％(55/157)、8组23.19％(16/69)、9组34.78％(8/23)、10组23.81％(5/21)、11组32.39％(23/71)、12组0％(0/71)、13组0％(0/5)、14组0％(0/7)、15组0％(015)、16组0％(0/2)、19组0％(0/2)、20组0％(0/7)、110组14.29％(2/14)、111组0％(0/6)、112组0％(0/0)。
经胸组与经腹组各组淋巴结转移率相比较:1组x2=202.954P=0.000;2组x2=5.317P=0.021;3组x2=5.153P=0.023;5组x2=154.306P=0.000;6组x2=4.954P=0.026;7组x2=17.459P=0.000;8组x2=23.976P=0.000;9组x2=10.216P=0.001;10组x2=5.042P=0.025。1-3组及5-8组淋巴结转移数经胸与经腹两组比较，经腹组转移率较经腹组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。其余各组淋巴结转移数，经胸组与经腹组比较，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.4pTNM
Ⅰ期18例，Ⅱ期104例，Ⅲ期299例。经胸组:Ⅰ期11例，Ⅱ期69例，Ⅲ期189例。经腹组:Ⅰ期7例，Ⅱ期35例，Ⅲ期110例。两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.5浸润深度
粘膜层5例，粘膜下层3例，肌层47例，浆膜层155例，浆膜外256例。其中，经胸组:粘膜层3例，粘膜下层2例，肌层27例，浆膜层91例，浆膜外175例;经腹组:粘膜层2例，粘膜下层1例，肌层20例，浆膜层46例，浆膜外81例。两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
3SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者预后情况
随访时间截至2012年12月，随访率为73.39％(342/466)，单纯经胸手术组和经腹手术组患者1年生存率分别为78.00％和79.75％(x2=0.219P=0.640)，3年生存率分别为36.95％和42.36％(x2=0.562P=0.435)，5年生存率分别为17.98％和20.33％(x2=0.883P=0.347)，经胸手术组和经腹手术组患者术后5年总生存率两组比较，差异无统计学意义(P=0.123P＞0.05)。
结论:本组资料通过对SiewertⅡ、Ⅲ型AEG经胸与经腹两种手术入路466例病例的临床对照研究，对其手术情况及预后进行对比分析，现小结如下:
1手术根治度方面:经腹组的下切缘癌残端阳性率较经胸组低;上残端阳性率两组比较无差异;经腹组较经组胸平均清扫淋巴结数目多;经腹组较经胸组在腹腔淋巴结清扫数目上具优势。
2经胸组比经腹组创伤大、时间长术后并发症发生率高。
3经胸手术组和经腹手术组患者术后生存率两组比较无明显差异。