随着人口老龄化问题的日益加剧,瓣膜性心脏病(Valvular Heart Disease,VHD)的发病率显著增高。目前,全球人均身体质量指数(Body Mass Index,BMI)处于增长趋势。但是,BMI是否影响VHD患者的临床决策以及预后仍鲜有报道。本研究依托中国瓣膜性心脏病的前瞻性队列研究(China-VHD),首先开展了 BMI对VHD临床决策及住院结局影响的临床研究。主动脉瓣狭窄(Aortic Stenosis,AS)在VHD中较为常见,老年重度AS患者经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement,TAVR)治疗的预后已成为当下的研究热点。国外已有学者强调心脏康复(Cardiac Rehabilitation,CR)在TAVR术后领域中应用的重要性,但国内仍处于起步探索阶段。因此,强调中医药在CR中的核心作用,注重优势互补,探索有效的中西医结合康复手段,发挥中西医结合心脏康复改善TAVR术后患者远期预后的最大效益,无疑是VHD研究领域需要关注的重点问题。研究一 BMI对瓣膜性心脏病临床决策及住院结局的影响目的:探讨BMI与VHD患者的临床决策和住院结局之间的关系。方法:基于非干预性、多中心、前瞻性的China-VHD队列研究,纳入11376例中重度VHD住院患者。按照世界卫生组织制定的BMI分层标准,分为偏瘦组(BMI≤18.4 kg/m2)、正常体重组(18.5 kg/m2-24.9 kg/m2)、超重组(25.0 kg/m2-29.9 kg/m2)与肥胖组(≥30 kg/m2)。分析不同BMI分层下的中重度VHD患者的人口学特征、临床特点、干预措施及出院转归,同时应用logistic回归分析的方法,探讨BMI在VHD患者临床决策及住院结局中发挥的作用。结果:纳入的11376例中重度住院VHD患者中,偏瘦组(BMI≤ 18.4 kg/m2)777例(6.83%)、正常体重组(BMI:18.5-24.9kg/m2)7143 例(62.79%)、超重组(BMI:25-29.9kg/m2)2965 例(26.06%)、肥胖组(BMI≥30kg/m2)491 例(4.32%)。偏瘦组中NYHA心功能分级为Ⅲ级(47.95%)及Ⅳ级(22.43%)的患者比例最高(P<0.0001);肥胖组患者有心血管危险因素(吸烟史、高血压病史、高脂血症病史以及糖尿病史)的比例最高(36.16%、64.36%、23.22%、24.64%);肥胖组有冠心病病史的患者比例高于偏瘦、正常体重及超重组(35.03%vs21.36%,25.02%,30.56%,P<0.0001);超重组有心梗病史的患者比例高于偏瘦、正常体重及肥胖组。(9.41%vs 6.56%,7.88%,9.37%,P=0.0023);偏瘦组有肿瘤病史的患者比例高于正常体重、超重及肥胖组(2.45%vs 1.55%,1.55%,0.20%,P=0.0181)。超重及正常体重组接受手术治疗的VHD患者为2773例(38.82%)、1093例(36.86%),高于偏瘦组(261,33.59%)及肥胖组(152,30.96%),P=0.0002。AS患者中127例接受TAVR治疗,其中偏瘦、正常体重、超重及肥胖组患者各10例(3.83%)、73例(2.63%)、38 例(3.47%)及 6 例(3.95%)。死亡率方面:与正常体重(61,0.85%)和肥胖组(2,0.41%)相比,偏瘦组死亡率最高(10,1.29%),超重组患者死亡率最低(8,0.27%),P=0.0010。住院期间不良事件发生率方面:偏瘦组不良事件发生率最高(39,5.02%),其次为正常体重组(296,4.14%)和肥胖组(19,3.87%),超重组患者不良事件发生率(104,3.51%)最低,结果存在统计学差异(P<0.0001)。Logistic 多因素回归分析结果显示,BMI≤ 18.4kg/m2(OR:0.686,95%CI:0.572—0.822;P<0.0001)与 BMI≥30 kg/m2(OR:0.744,95%CI:0.595—0.930;P=0.0094)与VHD患者未行手术治疗的决策有显著关系;超重(BMI:25-29.9 kg/m2)是VHD患者住院死亡事件发生的保护因素(OR:0.335,95%CI:0.160—0.730;P=0.0038);BMI水平为 25-29.9 kg/m2(OR:0.399,95%CI:0.221—0.721;P=0.0023)是 VHD 患者住院死亡及卒中复合事件发生的保护因素。结语:1 超重(BMI:25-29.9kg/m2)与肥胖(BMI≥30kg/m2)VHD患者合并高血压、高脂血症及糖尿病等心血管危险因素的患者比例较高,同时易合并冠心病、心梗等其他系统疾病,病情相对复杂。偏瘦(BMI≤18.4kg/m2)VHD患者中MVHD的发病人数最多,NYHA分级为Ⅲ/Ⅳ级的患者比例最高,临床表现出的呼吸困难、胸痛及水肿的症状更为突出。而肥胖VHD患者中,AS的发病人数最多。2 在VHD患者的临床决策时,偏瘦(BMI≤18.4kg/m2)和肥胖(BMI≥30kg/m2)与VHD患者未进行手术治疗存在显著的相关性。3 超重(BMI:25-29.9 kg/m2)是VHD患者住院死亡及复合事件(死亡及卒中)发生的保护性因素。研究二TAVR术后患者的中医证候探索性研究目的:探讨TAVR术后患者的中医证候分布。方法:选择2018年1月至2019年1月在中国医学科学院阜外医院成功行TAVR治疗的70例老年重度主动脉瓣狭窄患者,采集患者的症状及理化指标,进行聚类分析,结合临床归纳出主要证型。结果:TAVR术后患者中医症状出现频数最高的是倦怠乏力(88.6%),之后频数位列前十的分别为:活动后气短(77.4%),活动后心悸(77.1%),口干少津(70%),神疲懒言(60%),舌苔白腻(57.1%),胸胁刺痛(55.7%),心慌胸闷(54.3%),活动后汗出(52.9%),舌质暗红(52.9%),痰多(50%)。聚类分析结果显示,中医证候可归纳为:阳虚证;气阴两虚证;气血两亏、瘀阻水停证。结语:TAVR术后患者的中医证候以阳虚证;气阴两虚证;气血两亏、瘀阻水停证为主,为中医药治疗提供理论依据。研究三新保元汤联合康复措施对TAVR术后患者整体功能影响的随机对照研究目的:探索中药联合康复措施在改善TAVR术后患者整体功能影响的优势。方法:本研究以采用前瞻性、随机、对照的临床试验设计,纳入60例成功行TAVR治疗的重度AS患者(气血亏虚、瘀阻水停证)。按照1:1的比例随机分为中药联合康复组(n=30)与康复对照组(n=30),干预治疗4周,并随访6个月。主要疗效指标为6分钟步行试验(6-minutewalktest,6MWT)结果及中医症状积分改善情况,次要观察指标老年综合评估(comprehensive geriatric assessment,CGA)量表结果。结果采用重复测量的方差分析等进行统计。结果:最终完成试验57例,其中中药联合康复组29例、康复对照组28例。纳入分析两组患者在危险因素、合并疾病、心功能分级及临床特征等基线资料方面均衡可比,无统计学差异(P>0.05)。1主要疗效指标1.1 6MWT距离结果显示:1个月干预结束及6个月随访时,两组6MWT距离较基线6MWT 距离增加 63.071m(95%CI:41.103—85.040,P<0.001=、71.167m(95%CI:43.991—98.423,P<0.001=,差异有统计学意义。中药联合康复组患者较康复对照组患者的 6MWT 距离多 44.222m(95%CI:3.497—84.947,P=0.037),差异有统计学意义。1.2 6MWT—实际值/预测值的结果显示:1个月干预结束及6个月随访时,两组实际值/预测值比基线高14.01个百分点(95%CI:12.500—21.260,P<0.001)、15.89个百分点(95%CI:14.636—25.084,P<0.001),差异有统计学意义。中药联合康复组患者比康复对照组患者的实际值/预测值高5.57个百分点(95%CI:1.705—18.908,P=0.021),差异有统计学意义。1.3中医症状积分结果显示,1个月干预结束时,中药联合康复组患者(2.93±1.68)与康复对照组(5.92±2.85)的差异均具有统计学意义。中药联合康复组总体有效率100%,优于康复对照组的75%,结果有统计学差异(P<0.001)。2次要疗效指标2.1两组生活自理能力评分结果显示:1个月干预结束及6个月随访时,两组BI评分比基线高 9.23 分(95%CI:5.492—15.619,P<0.001)、13.24 分(95%CI:10.065—18.824,P<0.001),差异有统计学意义。但是,中药联合康复组和康复对照组之间对BI评分的改善结果没有统计学差异。2.2两组认知功能评估结果显示,1个月干预结束及6个月随访时,两组MMSE评分比基线高 1.145 分(95%CI:0.538—1.676,P<0.001)、1.27 分(95%CI:0.491—1.974,P=0.002),差异有统计学意义,两组间无统计学差异。2.3营养评估结果显示,在1个月时,中药联合康复组(25.82±1.81)与康复对照组(24.39±2.73)患者的MNA值差异具有统计学意义,中药联合康复组患者的MNA值比康复对照组高1.429(95%CI:0.194—2.664,P=0.025),差异具有统计学意义。2.4 HADS-A方面,中药联合康复组6个月HADS-A评分优于基线评分,结果有统计学差异(P<0.05),其他各组间比较均无统计学意义;HADS-D方面,各组间结果比较无统计学差异。2.5虚弱评分结果显示,两组在1个月及6个月时,Fried评分与基线相比均有统计学意义(所有P<0.05)。其中在1个月时,中药联合康复组患者的Fried评分优于康复对照组,结果具有统计学意义(P=0.037)。2.6安全性指标结果显示,两组均未出现不良反应;干预1月后,中药联合康复组血红蛋白水平(120.04±16.65 g/L)改善情况优于康复对照组(109.00±16.73 g/L),结果具有统计学意义(P=0.048)。结语:1 两种干预措施均可改善TAVR术后患者的运动机能(6MWT距离、METs以及实际值/预测值),但中药联合康复组的改善效果优于康复对照组。2 中药联合康复对照组可以改善TAVR术后患者的中医症状、营养以及虚弱状态,且效果优于常规康复治疗。同时,中药新保元汤可能在提高TAVR术后患者血红蛋白水平方面发挥作用。3 中药联合康复组以及康复对照组均可提高TAVR术后患者的生活自理能力以及智力状态、并改善焦虑抑郁状态。