【背景及目的】误吸指固体食物、流质、口咽分泌物或胃内容物通过声门进入下呼吸道。误吸后可出现咳嗽、气喘、甚至窒息危机生命,也可以没有任何不适。根据误吸后有无咳嗽分为显性误吸和隐性误吸。目前对误吸的检查分床旁评估、仪器检查及气道分泌物生物标记,由于床旁评估对隐性误吸容易漏诊,临床上诊断隐性误吸的“金标准”是吞钡电视透视检查(VFSS)、纤维内镜吞咽评估(FEES)及放射性核素显像,前两种方法在评估吞咽动作、渗漏、误吸及吞咽后残留上的敏感性相一致;1991年,Langmore进行比较,这两种方法在误吸诊断上一致率达90%,但Abtin Tabaee在2006年通过回顾性分析54例2周内同时行VFSS和FESS检查的患者资料发现他们完全一致率只有52%;提示:这两种方法对误吸的诊断意义存在争议,有必要寻求更理想的方法。2012年我们科研组建立了“^99Tc^m-硫胶体唾液显像法”,使用此法对慢阻肺急性加重(Acute exacerbation of COPD,AECOPD)患者进行误吸筛查,3年后对53例进行了误吸筛查的患者进行生存分析发现:误吸组的死亡风险是非误吸组的2倍(附录1),尽管目前没有相关核素评估误吸准确性的报道,但Baikie对63名14月-16岁脑瘫儿进行吞钡透视和唾液显像比较时发现:核素唾液显像法检测误吸的敏感性更高,并且认为持续滴定、并同时进行图像扫描检测误吸的可靠性更高。基于顺行性误吸除了与口咽分泌物及进食食物有关外,也与鼻咽部分泌物有关。有文献报道:在睡眠期间,利用放射性核素检测意识障碍患者及正常人群夜间鼻咽部分泌物的误吸情况,对于存在分泌物增多的鼻炎或鼻窦炎患者来说,隐性误吸的发生可能发生在任何时间点及不同体位下。2013年,我们科研组再次建立了“鼻咽部分泌物误吸检测法”,使用此种方法检测了32例确诊为肺炎的住院患者,其中19人存在鼻塞、流涕症状,16人显示核素误吸检测阳性,而没有鼻部症状的肺炎患者只有3例核素误吸检测阳性。我们科研组开展的核素误吸检查方法在国内属于首次开展,为了能在临床中推广,我们拟完善此检查方法,包括检查持续时间和检查体位对核素误吸试验阳性率的影响,及其阳性的重复性;同时,为了减少临床工作量和患者负担,我们拟建立一种简单而特异性高的误吸筛查方法,并对既往进行了核素检测的患者进行回顾性生存分析,以探讨误吸对慢阻肺患者远期生存率的影响。为此本研究包括两部分:第一部分:观察时间和体位改变对核素显像误吸试验结果的影响及其结果的可重复性第二部分:食用色素床旁误吸筛查方法的探讨;第一部分:观察时间和体位改变对核素显像误吸试验结果的影响及其结果的可重复性【目的】对放射性核素显像误吸检测法进行完善,包括误吸检查需要的时间长度、检查体位姿势,同时探讨核素误吸检查的重复性。【方法】对166名2014年8月~2016年12月连续入住广州医科大学附属第一医院呼吸内科的慢阻肺急性加重住院患者行放射性核素显像检查:通过鼻咽管,以24ml/h的恒速,(利用向在鼻咽部滴注溶解了111.0 MBq锝99m-硫胶体的生理盐水,以模仿鼻咽分泌物增多,将111.0 MBq锝99m-硫胶体溶解于24ml生理盐水中,然后通过鼻咽管以24ml/h的恒速滴入鼻咽部,用SPECT/CT动态采集口腔至胃的后前位图像),包括留枕(6cm)平躺体位和坐位(或踏车运动)两个两步各30min;第一步:患者进行留枕平躺体位30min后,用SPECT/CT动态采集口腔至胃的后前位图像及停滴注后静态采集图像5min,若第一步核素显示误吸阳性则剔除,阴性者进入第二步试验;第二步:阴性者随机分为三组:继续采取原体位(A组)、安静坐位(B组,头稍后仰靠椅背,垂直角度约25°)、坐位下双下肢踏车运动(C组,以患者能自己承受的运动功率),三组均继续经鼻咽部并同时恒速滴入鼻咽部核素溶液30min,结束后进行5min静态采集口腔至胃的后前位图像。因急性加重再次入院的已经检测核素误吸实验的慢阻肺患者,按照上述方法进行重复性检查。【结果】166名慢阻肺急性加重患者中,核素阳性和阴性者分别66例和100例;100例阴性患者通过随机数字法分为:A组33例、B组35例、和C组32例;阴性者继续经鼻咽部滴入核素溶液,其中A组33例阳性0例,B组35例阳性9例,C组32例阳性11例,3组阳性率存在统计学差异(x~2=13.097,p=0.001),组间比较A组与B组、A组与C组阳性率存在统计学差异(x~2=9.78,13.655;p=0.002,0.000),B组与C组阳性率无统计学差异(x~2=0.599,p=0.439)。12名患者进行了重复性检验,两次均阳性7人,两次均阴性4人,1例第一次阴性,第二次阳性,Mc Nemar(M)一致性检验法Kappa值为0.82(U=5.05,p<0.001)。【结论】平躺30min后,再延长平躺时间,并不能增加核素误吸发生率;平躺阴性患者改为坐位或坐位下四肢活动后,误吸发生率明显增加,但活动并不影响坐位核素误吸的发生率。核素显像检测误吸时,建议先平躺位留枕30min及延迟5min图像采集,对于阴性结果建议改为坐位继续检查30min以减少漏诊。放射性核素检查误吸重复性高。基于核素误吸试验诊断误吸敏感性和特异性高,且重复性高,是值得推广的误吸检查方法。第二部分:床旁食用色素误吸试验方法的探讨【目的】探讨床旁食用色素误吸试验的方法。【方法】对2016年8月~2017年3月入住广州医科大学附属第一医院呼吸内科的可疑吞咽障碍住院患者进行放射性核素唾液显像法检查,收集患者临床资料,进行床旁洼田饮水试验后,给予行唾液核素显像误吸试验,其中唾液显像核素液中混有食用色素,检查前留痰,检查结束后嘱患者清洁口腔及咽喉食道残留核素,半小时后进行咳嗽排痰,肉眼观察2小时内痰液颜色,与检查前痰液对照,判断食用色素检测误吸的可行性、敏感性及特异性,以便建立床旁简易误吸试验。【结果】1.一般资料33例患者参与了研究,男28例,女5例,年龄(50-90)岁,平均(68.1±11.4)岁。2.洼田饮水试验结果显示:1级17例,2级11例,3级1例,4级4例;3.核素显像误吸试验和床旁食用色素误吸试验结果核素显像误吸试验结果阳性的有4例,床旁食用色素误吸试验阳性的有6例,其中核素显像误吸试验和床旁食用色素误吸试验二者均阳性的3例。4.洼田饮水试验与核素显像误吸试验的相关性洼田饮水试验正常17例,可疑及异常16例,与核素比较敏感度和特异度分别为50%和51.7%,Mc Nemar(M)一致性检验法Kappa值为0.008(U=0.045,p>0.05);5.床旁食用色素误吸试验与核素显像误吸试验的相关性食用色素与核素比较敏感度为75%,特异度为89.7%,阳性似然比为7.25,阴性似然比为0.279。Mc Nemar(M)一致性检验法Kappa值为0.532(U=3.28,p<0.025),食用色素检验误吸与核素检验误吸呈中度一致性。【结论】1.洼田饮水试验作为临床床旁吞咽评估敏感性和特异性均低,不适宜作为误吸普查。2.食用色素作为床旁误吸评估方法可行,但敏感性偏低;3.食用色素+90ml饮水试验联合评估,如食用色素+90ml饮水试验后,痰有食用色素,则可诊断误吸;如有咳嗽,但没有食用色素者,建议进一步行核素显像误吸试验。