一、研究背景与选题意义 伴随着我国社会保障体系改革,实行多年的劳保公费医疗保障制度的取消;医疗高新技术的运用和通货膨胀共同作用下的医疗费用的加速上涨;我国人口老年化的加剧以及 2004 年底我国保险市场完全对外开放;在这些因素共同影响下,使团体健康保险成为理论和实务界倍受关注的焦点问题。团体健康保险的经营要求较强的专业性,我国团体健康保险起步晚,经验不足,在发展团体健康保险的道路上踌躇不前。其结果不但团体健康保险产品种类少,价格偏高,现有的市场需求得不到有效满足,而且赔付率高,整个团体健康保险市场基本处于亏损状态。究其原因,在于团体健康保险成本未能得到有效控制,因此,当前需要解决的迫切问题是团体健康保险的成本控制。 团体健康保险的成本控制是团体健康保险人追求盈利过程中的管理活动的一部分,作为一种制度安排,不同于一般企业的成本控制。一般企业成本控制着重点在于对企业内部各环节的成本管理;团体健康保险的成本控制,由于其提供产品的特殊性,对外部环境还有很强的依赖,显得更为复杂。因而,对我国团体健康保险成本控制问题的研究,有助于我们理解影响团体健康保险成本的各因素,以及适用不同情形的成本控制手段,为我国的团体健康保险成本管理实践提供一定的理论依据。另外,关于我国团体健康保险成本控制措施的分析还可以为政府监管部门对团体健康保险的监管、团体健康保险计划的设计者提供借鉴意义。 二、论文研究内容与基本结构 在我国,与团体健康保险的实践活动相比,关于团体健康保险的成本控制相关的理论研究显得有些滞后,对团体健康保险成本控制的系统研究还不多见。因此,如何深入的分析国外团体健康保险成本控制经验,探索符合我国现阶段团体健康保险发展状况的有效的成本控制措施是当前团体健康保险研究的一项十分紧迫的任务。 2由于团体健康保险成本是一个世界性的难题。涉及内容广,贯穿整个团体健康保险的经营环节,包括团体健康保险产品设计、承保到理赔一系列过程的成本控制措施;而且还包括宏观层面上国家的整体医疗费用支付方式的设计、医疗服务的监督和评价、医疗卫生资源的配置。且其运行过程受到许多因素的影响, 例如,人口规模的大小、性别与年龄结构、疾病的发病率与患病率、疾病谱的变化、医学技术的进步、诊疗方案的选择、新药物的研发与使用、医疗消费品的价格变动等等。同时,在很大程度上受到人为因素的影响,如人们健康观念的改变,就医行为与模式的改变等等。团体健康保险成本控制的系统性研究涉及到社会学、管理学、保险精算学、福利经济学、卫生经济学、会计学等众多的学科与领域,其作用的发挥还将受到国家社会保障制度、医疗政策法规、经济发展水平和消费者行为等众多因素的影响。本文在分析团体健康保险成本控制的一般理论基础上,集中讨论了关于团体医疗保险的成本控制,包括团体医疗保险风险选择、医疗卫生资源的合理配置等方面。由于文章篇幅所限,有关团体健康保险经营成本的其它方面的控制未曾深入探讨。本论文由如下三章内容构成,具体内容分别为:第一章,研究问题的理论基础。对团体健康保险成本控制概念及特点作了深入的剖析和考查。首先,介绍了团体健康保险的起源和团体健康保险的基本概念,考查了团体健康保险实务中对团体的界定,以及世界各国对健康保险的定义、分类。对团体健康保险与个人健康保险间的关系进行了简单的比较分析。第二节,介绍和分析了成本控制的基本概念。介绍了各国对成本的不同定义,对成本与费用的区别作了论述,然后分析了成本控制的概念和类型;本章的最后一节对健康、医疗服务的供求特点做了细致的分析,以此引出了团体健康保险的成本控制问题,是本研究论文的切入点。第二章,团体健康保险成本控制的一般理论与措施。第一节首先对团体健康保险成本控制理论的理论基础,系统论、信息论和控制论作了简要分析介绍,接着对团体健康保险成本形成的主要因素3作了分析。对保险方介入医疗服务后,对医疗服务的供需方的影响进行了分析,提出了团体健康保险成本控制的必要性。第二节是对团体健康保险成本控制措施的分析。主要考察了团体健康保险的风险选择和基本的成本控制手段,以及成本控制措施的较新进展。在成本控制的较新进展中,重点介绍了对医疗服务过程的控制和采用不同的费用支付方式制约医疗服务的供方行为等成本控制手段。本章的第三节集中探讨了管理医疗制度,从管理医疗的概念及组织形式出发,对管理医疗的成本控制手段作了详尽的分析,最后总结了管理医疗在控制成本和控制医疗费用膨胀中的积极意义。第三章,我国团体健康保险的成本控制措施,是本论文的重点。第一节对我国团体健康保险市场现状作了介绍。相对于美国团体健康保险市场,我国团体健康保险市场规模偏小,并且是小了好几个数量级。说明我国团体健康保险市场具有很大的潜力,在此基础上提出我国团体健康保险成本控制存在的问题。第二节对管理医疗运用于我国团体健康保险实践中的可行性作了分析。对在国外取得巨大成功的管理医疗制度,应用于我国团体健康保险实践