目的：　　本研究通过对我国抗菌药物临床应用监测网数据进行深入分析,明确政策实施后三级医院抗菌药物应用存在的问题,在此基础上,通过构建指标体系对样本医院抗菌药物应用规制实施效果进行系统性评价,并探讨政策情景因素对抗菌药物应用规制政策实施效果的影响,从而为抗菌药物临床应用规制政策的完善和落实提出科学性的建议。　　方法：　　本研究的分析方法包括三个部分,一个是对监测数据的分析,主要使用描述性分析、参数估计与假设检验分析、简单回归分析、一般线性模型分析、间断性时间序列分析和DU90％分析。第二个是构建指标体系及开展评价,在“结构-过程-结果”模型的基础上,运用文献分析法、德尔菲法、层次分析法进行指标体系的构建,运用改进TOPSIS和加权秩和比法的模糊联合评价法进行综合评价。第三个是对访谈资料和影响因素的分析,主要采用主题框架法和PEST分析法等定性研究方法。　　数据的整理分析工具有Excel2016、SPSS23.0和Stata14.0统计软件。　　结果：　　1.政策梳理结果。2001年1月-2016年12月,我国共发布与抗菌药物应用规制相关的政策58部。政策的演变分为4个阶段,第一个阶段是2001-04年,主要特点是从抗菌药物使用环节入手,规范临床医生用药行为和居民用药行为。第二个阶段是2005年1月-2010年11月,主要特点是通过建立临床药师制度、处方点评制度和国家抗菌药物应用监测网,规范抗菌药物应用管理和监测为主要内容的抗菌药物管理体系逐步形成。第三阶段是2010年12月-2015年12月,这一阶段的特点是以优化用药结构、解决用药问题和建立长效机制为重点,针对抗菌药物应用的全过程、不同科室和不同职能的人员进行综合管理,形成了医疗机构抗菌药物应用管理框架,且有了明确的考核指标,并出台了保障性法规,抗菌药物应用管理开始走上了系统化管理之路。第四阶段从2016年开始。特点是抗菌药物的应用管理将由医疗卫生部门及机构为主体的管理控制向政府和社会全方位的管理控制转化,从抗菌药物全方位控制变为重点监控。　　2.抗菌药物监测数据分析结果。　　(1)药物品种配置指标。　　(2)药物用量和费用指标。　　(3)使用强度指标。2014年,有70.86％的监测医院抗菌药物使用强度未控制在40DDDs/100人天以下,各监测医院的使用强度变化在不同年度间均有显著差异(F=62.64,P＜0.01)。西部地区控制效果最好,中部地区控制效果最差。山东省有一半监测医院未控制好使用强度。各地区内部监测医院抗菌药物使用强度在不同时间均有显著差异(P＜0.01)。全国监测医院抗菌药物使用强度和使用品种数之间在2011、2013和2014年均相关(P＜0.05)。　　(4)应用规范指标。全国范围内,进入使用量占比前10的药物主要集中在青霉素类复方药,第一至四代头孢菌素（含复方制剂）和氟喹诺酮类抗菌药物,依从国家指南推荐药物的比例平均为74.63％,并且从2012年开始依从性比例逐渐降低。相较2011年,2014年各地区监测医院DU90％抗菌药物应用指南依从性均增加,其中东北地区依从性最低。山东省监测医院每年用量最多的药物类别为头孢菌素类,用量最多的药物是左氧氟沙星。DU90％的药物依从国家指南推荐药物使用的年均为86.57％。　　3.指标体系构建结果。本研究构建的医院抗菌药物应用规制实施效果评价体系包括制度建设、制度执行和实施结果等3个1级指标,组织构成、技术支撑体系构成,微生物送检率、抗菌药物应用及监测管理、门（急）诊处方指标、手术预防用抗菌药物指标等12个二级指标和门诊患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物联用处方占比、门诊患者抗菌药物静脉输液占比、住院患者使用多种抗菌药物百分比和Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例等55个三级指标。共咨询19名来自不同研究领域的专家,开展两轮专家咨询。两轮专家咨询的权威程度分别为0.77和0.775,协调系数分别为0.471和0.575。经卡方检验具有统计学意义,说明结果可取。运用层次分析法进行赋值后,在一级指标中,实施结果的相对重要性最大,权重为0.3957,其次是制度执行指标,权重为0.3238。　　4.医院抗菌药物临床应用规制评价结果。参与调查的4所三级综合医院在抗菌药物管理制度建设、技术支撑体系建设和抗菌药物品种配置方面,都已达到政策规范要求。在人力资源建设方面,3所医院临床药师配置人数为3人,1所医院为4人,其工作多为处方点评、参与查房和接受咨询,并没有实质性的参与到临床用药过程中。抗菌药物应用监测重点-处方点评工作,各医院均未达到国家政策要求。所有医院门急诊抗菌药物应用指标控制较好,但在住院抗菌药物应用指标方面,3所医院的住院患者抗菌药物使用率在50％以上,静脉输液是住院患者抗菌药物主要给药途径,4所医院住院患者抗菌药物静脉输液平均用量占比为88.38％,超过2014年山东省监测医院整体用量占比(74.56％)。4所医院特殊使用级药物的用量平均占比(13.9％)超过2014年山东省监测医院特殊使用级药物用量平均占比(8.09％)。2016年,4所医院的碳青霉烯类药物用量占比都较高,平均占比(7.78％)已经超过2014年山东省监测医院碳青霉烯类药物用量整体占比(5.10％)。使用抗菌药物的患者平均住院天数均大于本院的总体平均住院天数。通过使用基于改进TOPSIS和加权秩和比的模糊联合法进行评价,4所医院中过程指标表现最好的D医院最接近最优水平。　　5.政策情景对医院抗菌药物临床应用规制效果的影响分析。目前抗菌药物临床应用规制工作在结构上的问题主要表现为临床药师不足和现有人力资源无法满足工作需要、病原微生物检测的重视程度和能力不足等问题。过程方面,在病原微生物送检、门诊限制用药和处方点评等政策的执行上以及医务人员规制政策认知方面存在问题。结果方面,主要问题为门急诊用药和抗菌药物使用强度、I类切口手术预防使用抗菌药物时机不好控制的问题。结合访谈提纲运用PEST分析法进行情景分析,发现在政治环境维度,影响因素有药品政策、产业政策、抗菌药物应用规制政策和相关配套政策的设置,经济环境维度,影响因素有激励机制、公立医院补偿机制、城乡经济发展、抗菌药物行业特点,卫生总费用和药品费用以及医疗保险,社会环境维度,影响因素有居民对医疗服务的期望,居民用药知识和行为,临床医生的认知、社会文化环境和零售药店管理。技术环境方面,影响因素有信息技术应用,抗菌药物研发、基层用药和监督、微生物检测技术,行政部门监管、ASPs项目实施等。　　结论：　　1.不管是在全国范围、还是在不同地区和山东省,抗菌药物应用规制政策的目标均未完全达到。在政策实施后,监测医院抗菌药物用量出现减少,但是药物利用结构没有发生改变,临床上建议谨慎使用的抗菌药物如青霉素类复方药、第3代头孢菌素、氟喹诺酮类药物以及作为特殊使用级管理的碳青霉烯类和糖肽类药物用量占比均有所增加。　　2.以“结构-过程-结果”理论作指导所构建的医院抗菌药物应用规制实施效果评价体系科学性和实用性都得到了验证,可以作为评价医疗机构抗菌应用规制情况的依据,以发现规制问题,提高规制效果。　　3.外部因素影响医疗机构抗菌药物临床应用规制实施和目标的实现。外部因素包括政治、经济、社会和技术环境因素,在政治维度中,影响抗菌药物规制效果的直接因素是抗菌药物应用规制政策要素和相关配套政策,经济维度中,医院不合理的激励机制影响较大,社会维度中,医患双方是影响抗菌药物应用规制实施效果的核心,技术维度中,对抗菌药物应用规制效果的影响主要包括管理技术和诊疗技术两个方面,其中ASPs项目实施情况影响最大。　　政策建议：　　(1)完善抗菌药物应用规制政策的系统性。从本研究我们得知,由于病人是流动的,耐药菌也是流动的,不能孤立的看待某一个级别机构用药管理,在做好本级别机构用药管理的同时,需要兼顾其余机构的用药管理。这就要去我们根据系统整合的观点去完善抗菌药物应用规制政策,将抗菌药物的应用规制管理形成闭环管理。　　(2)提高政策的可及性。政策的可及性即为政策目标是否包括了所有的问题。从本研究看来,我国三级医院抗菌药物管理还存在规制政策无法兼顾的问题,在未来的政策完善中,需要进一步加强政策可及性。　　(3)通过多种手段加强抗菌药物应用的监管力度。亟需建立以医院临床药物利用信息决策系统为支撑,各信息系统相互联通,相关机构全覆盖的实时监测平台。其次是加强人才队伍建设。提高规制的人才素质。最后是加强对社会药房的管理。　　(4)加强教育和培训力度。加强教育主要是针对患者,增加其对医疗服务的信任,改变其在抗菌药物使用方面的不良习惯。教育不能仅仅是街边的宣传,而应是由家庭医生或全科医生、学校、社会、自媒体等对居民进行经常性、多层次的教育。培训主要是针对临床医生,尤其是基层医生。