第一部分：维持性血液透析患者透析中低血压发病危险因素的研究目的阐明维持性血液透析(MHD)患者透析中低血压(IDH)发病的危险因素,为防治提供依据。方法前瞻性队列研究。收集2009年1月～2010年12月复旦大学附属中山医院肾内科血液净化中心293例MHD患者资料,根据3个月内血透中IDH发生情况,分成无透析中低血压组(no-IDH)、透析中低血压偶发组(o-IDH)和透析中低血压频发组(f-IDH)。IDH指透析中收缩压下降≥20mmHg(或平均动脉压降低≥10mmHg),并有低血压症状或需要干预措施。3个月中发生IDH频率<1/10定义为no-IDH,≥1/10但<1/3定义为o-IDH,≥1/3定义为f-IDH。应用多因素Logistic回归分析各个指标与血液透析中低血压发病的相关性。结果1、293例MHD患者入组,其中男性180例(61.4%)、女性113例(38.6%),年龄56.57±14.54(49-68)岁。终末期肾病原发病因中肾小球肾炎200例(68.3%)、糖尿病肾病30例(10.2%)、高血压肾病24例(8.2%)、其他39例(13.3%)。2、透析中低血压的发病率39.9%,其中o-IDH为27.3%,f-IDH为12.6%。3、多因素Logistic回归分析结果显示年龄、超滤率、血NT-proBNP、血浆白蛋白、血β2MG、主动脉根部内径与透析中低血压发病密切相关(P<0.05)。4、以超滤量/体重水平预测MHD患者发生透析中低血压的AUC为0.706(95%CI：0.64-0.77,P<0.01),以超滤量/体重4.33%作为界值的灵敏度为53.2%,特异度为76.5%。5、血NT-proBNP水平与透析初始血压及透析中血压下降值呈显著正相关(P<0.05,P<0.01)。以血NT-proBNP水平预测MHD患者发生透析中低血压的AUC为0.762(95%CI：0.69～0.83,P<0.01),以NT-proBNP1746.5pg/ml作为界值的灵敏度为88.6%,特异度为51.1%。预测MHD患者频发透析中低血压的AUC为0.654(95%CI：0.55-0.76,P<0.01),以NT-proBNP8106.5pg/ml作为界值的灵敏度为41.2%,特异度为86.3%。结论1、高龄、高超滤率、血NT-proBNP水平高、血β2MG水平高、低血浆白蛋白、主动脉根部内径短是维持性血液透析患者发生透析低血压的独立危险因素。2、血浆NT-proBNP对预测透析中低血压有较好的灵敏度,对预测频发透析中低血压有较好的特异度。第二部分：维持性血液透析患者透析中低血压对预后影响的前瞻性队列研究目的了解我国血液透析人群中IDH对预后(全因死亡率、心血管死亡率等)的影响,从而更好地指导IDH的临床防治。方法前瞻性队列研究。收集2009年3月1日～2009年5月31日复旦大学附属中山医院肾内科血液净化中心MHD患者资料,根据3个月内血透中IDH发生情况,分成无透析中低血压组(no-IDH)、透析中低血压偶发组(o-IDH)和透析中低血压频发组(f-IDH)。IDH指透析中收缩压下降≥20mmHg(或平均动脉压降低≥10mmHg),并有低血压症状或需要干预措施。3个月中发生IDH频率<1/10定义为no-IDH,≥1/10但<1/3定义为o-IDH,≥1/3定义为f-IDH.随访至2011年5月31日,收集透析相关资料、透析期间并发症及预后转归情况。生存资料采用Kaplan-Meier法、log-rank检验及Cox回归模型进行分析；单因素、多因素分析采用Logistic回归法。结果1、144例MHD患者入组,其中男性85例(59.0%)、女性59例(41.0%),年龄58.02±14.91岁。终末期肾病原发病因中肾小球肾炎87例(60.4%)、糖尿病肾病17例(11.8%)、高血压肾病11例(7.6%)、其他29例(20.1%)。2、IDH的发病率36.1%,其中o-IDH为25.7%,f-IDH为10.4%。3、总死亡病例数21例,年死亡率为8.0%,8.86/100病人年。失访12例(8.3%)。21例死亡病例中死于脑血管事件7例(33.3%),心血管事件5例(23.8%),感染4例(19.0%),肿瘤3例(14.3%),猝死2例(9.5%)。4、三组全因死亡率、心血管死亡率、脑血管死亡率等无明显差异。但总死亡率随着IDH发生的增多而升高。Kaplan-Meier生存曲线显示三组间全因死亡率无明显差异(P=0.433)。将f-IDH组与o-IDH组合并为IDH组,与no-IDH组进行生存分析比较。Kaplan-Meier生存曲线显示两组间全因死亡率无明显差异(P=0.197)。5、多因素Cox回归分析显示,与no-IDH组比较,IDH组死亡风险为HR=3.030(95%CI：1.036～8.860,P=0.043)。进一步对透析中血压情况进行多因素Cox回归分析,结果显示透析中收缩压下降值每增加20mmHg,死亡风险为HR=3.479(95%CI：1.157～10.465,P=0.026)；透析中舒张压下降值每增加10mmHg,死亡风险为HR=3.139(95%CI：1.079～9.131,P=0.036)。即透析中血压下降值越大,死亡风险越高。6、多因素Cox回归分析显示,IDH组与no-IDH组心脑血管疾病的死亡风险无明显差异(HR=1.133,95%CI：0.237～5.424,P=0.876)。7、根据超滤量/体重5%为界限将IDH组的病例分2组,分别分析不同超滤率组心功能对于预后的影响。基线资料比较显示,高超滤率组的BMI水平明显增高。而两组的EF值未见明显差异。将两组患者入组时及随访终点时的心脏超声资料进行配对T检验。结果显示,通过2年随访高超滤率组患者EF值显著下降(P<0.05),即心功能减退。而在低超滤率组没有发现如此改变。对于低超滤率组的患者行多因素Cox回归分析显示,EF值每升高1%,死亡风险为HR=0.905(95%CI：0.843～0.972,P=0.008)。低超滤率组EF值水平预测MHD患者存活的AUC为0.894(95%CI：0.86～0.97,P<0.01),以EF%为62.5%作为界值的灵敏度为80.8%,特异度为83.3%。8、对原发病为慢性肾小球肾炎患者进行Cox回归分析,将f-IDH组和o-IDH作为发生透析中低血压组(IDH组)与no-IDH组进行分析,结果表明与no-IDH组比较,IDH组全因死亡风险为HR=3.775(95%CI：1.074～13.272),2组心脑血管死亡风险比较无明显统计学差异。9、对原发病为糖尿病肾病及非糖尿病肾病的患者分别进行了全因死亡及心脑血管死亡的Cox回归分析。结果没有显示频发IDH增加患者的全因死亡及心脑血管死亡的风险。进一步对于透析血压情况的Cox回归分析显示,非糖尿病患者的透析中舒张压下降值(△DBP)是全因死亡风险增加的危险因素(HR=1.126,95%CI：1.010～1.255,P=0.007)。而没有发现透析血压增加心脑血管死亡风险。10、2年中发生各类临床事件339例,其中脑血管事件16例(4.7%)、心血管事件45例(13.3%)、感染42例(12.4%)、通路事件74例(21.8%)、住院69例(20.4%)、其他93例(27.4%)。11、随着IDH发生频率增加,人均发生的住院事件、其他事件以及总事件数明显增加。进一步分析显示IDH是消化道事件发生的危险因素(OR=6.209,95%CI：1.599～24.106,P=0.008)。脑血管事件的发生与透析中收缩压下降值呈正相关(P<0.05),消化道事件的发生与透析初始血压、透析中最低血压呈负相关(P<0.05)。12、分析各临床事件的发生与预后的关系时发现,脑血管事件的发生是血透患者死亡的危险因素(OR=2.854,95%CI：1.211-6.724,P=0.016)。结论1、IDH是MHD患者预后不良的危险因素,血液透析过程中血压下降幅度越大,死亡风险越高。2、易发生IDH患者一部分存在心功能不全,导致短期内不良预后；另一部分患者可能由于年轻、营养状况好、心功能良好等因素,其IDH的发生是因超滤率过高引起的。但长期超滤率维持在较高水平会引起心脏负荷加重,心功能因长期过度超滤而减退。3、IDH发生频率增加,人均发生的住院事件及总事件数等明显增加。脑血管事件的发生是血透患者死亡的危险因素。4、积极防治透析中低血压对提高维持性血透患者预后有重要意义,对于年轻、营养状况和心功能良好,且常发生透析中低血压的患者,应注意严格控制透析间期体重增长,以预防或减少IDH的发生,保护心功能；对于已经存在心功能不全,且常发生透析中低血压的患者,应通过增加透析频率、降低超滤率或延长单次时间等措施预防或尽可能减少IDH的发生。