目的:非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)是以肝细胞脂肪变性、小叶内炎症伴灶性坏死为特征的一类遗传-环境-代谢应激相关性临床病理综合征,约30% NASH患者可进展为肝纤维化,甚至肝硬化。因此,NASH成为隐源性肝硬化的重要原因之一,引起了人们的广泛关注。目前,NASH的确切发病机制尚未完全阐明,最为成熟的“二次打击”学说认为,胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)、氧应激、脂质过氧化、炎症细胞因子活化及内毒素血症等多种因素相互作用,共同参与NASH的病理生理环节。IR是指肝、脂肪和骨骼肌等胰岛素敏感的组织及其细胞对胰岛素介导的葡萄糖的摄取和利用效能减低,导致维持正常血糖能力下降的一种病理生理状态。目前认为,IR是一个慢性非特异性炎症持续过程,是NASH发病机制中的核心环节。肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)是机体重要的促炎性细胞因子,不仅在炎症反应、组织损伤等过程中发挥细胞毒性作用,还参与肝脏IR的发生,是介导肝脏损伤、加速NASH进展的主要细胞因子。本研究通过探讨NASH患者血清TNF-α水平及肝组织内TNF-α表达情况与IR、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)及肝组织病理改变(脂肪变性、炎症、纤维化)之间的关系,揭示TNF-α在NASH发病机制中的意义及地位,为NASH的预防及治疗提供新的思路,从而改善NASH患者的预后。方法:选择2008年6月-2008年11月期间于河北医科大学第三附属医院及石家庄市传染病医院病房及门诊就诊的非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)患者47例。入选患者严重的肾功能损害及恶性肿瘤,诊断均符合中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2006年2月修订的NAFLD临床诊断标准。所有患者根据有无血清ALT水平升高或病理结果,分为NASH组19例和单纯性脂肪肝组28例,其中18例患者经肝组织病理活检证实,分为NASH组10例,单纯性脂肪肝组8例。另取对照组20例,其中健康献血员12例,行肝血管瘤切除术者8例。所有受试者采血前一天晚上避免高脂饮食,禁食8～10小时,次日清晨空腹抽血,采用日本Olympus AU2700全自动生化分析仪测定ALT、空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、空腹胰岛素(fasting insulin, FINS)水平,酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)测定血清TNF-α浓度。所有入选者均测量身高和体重。计算体重指数(body mass index, BMI)=体重(kg)/[身高(m)]2;胰岛素抵抗指数( homeostasis model assessment-insulin resistance index, HOMA-IR)=空腹胰岛素×空腹血糖/22.5(HOMA-IR=FINS×FBG/22.5)。取肝组织切片,分别行HE染色和Masson染色。光镜下观察各组患者肝组织普通病理变化及脂变程度,计算脂肪变性肝细胞百分比。炎症活动度根据2005年美国NASH临床研究病理委员会制定的NAFLD组织学评分系统对上述标本进行评分。Masson染色观察肝组织纤维化程度。采用PowerVisionTM二步法对肝组织进行TNF-α免疫组化染色。光学显微镜下观察染色结果,以细胞胞质中有明确棕黄色或棕褐色着色者为阳性表达。肝组织内TNF-α表达量用多功能病理图像分析仪(北京航空航天大学图像中心研制)进行半定量分析,以平均面密度作为半定量分析指标表示其相对含量。应用SPSS 14.0统计软件分析实验数据。结果:1.一般资料、生物化学指标及血清TNF-α水平比较:NASH组、单纯性脂肪肝组及对照组患者组间年龄无统计学差异。NASH组和单纯性脂肪肝组患者的BMI及HOMA-IR组间无统计学差异,但与对照组比较统计学差异明显(P< 0.05)。NASH组患者血清ALT及TNF-α水平显著高于单纯性脂肪肝组和对照组,统计学差异明显(P< 0.01)。2.肝组织病理学变化:单纯性脂肪肝组患者存在不同程度的肝细胞脂肪变性;NASH组患者肝组织存在肝细胞脂肪变性,汇管区及小叶内有不同程度炎性细胞浸润、点状或灶性坏死,偶见P-V桥接坏死,存在窦周纤维化。3.肝组织内TNF-α的表达:NASH组患者肝组织内TNF-α主要表达于炎症坏死区域,肝窦周细胞及汇管区也有表达,阳性细胞着色呈棕黄色。NASH组患者肝组织内TNF-α表达量明显增多,与对照组及单纯性脂肪肝组相比差异显著(P < 0. 01),单纯性脂肪肝组肝组织内TNF-α表达量与对照组无统计学差异。4.相关性分析:在所有检测的患者中,血清TNF-α浓度与BMI、ALT和HOMA-IR呈正相关,相关系数r分别为0.473、0.986和0.474,P值均<0.01。另外,10例NASH患者肝组织内TNF-α表达量与血清TNF-α和ALT水平及肝组织炎症活动度呈正相关,相关系数r分别为0.980、0.878和0.932,P值均<0.01。结论:1. NASH的发生与肥胖及IR相关,TNF-α在NASH的发生中起重要作用。2.各组患者血清TNF-α浓度与BMI、HOMA-IR及ALT水平呈显著正相关。NASH组患者血清TNF-α水平显著高于单纯性脂肪肝组及对照组。3. NASH患者肝组织内TNF-α主要表达于炎症坏死区域。肝组织TNF-α表达量NASH组患者显著高于单纯性脂肪肝组及对照组,并与肝组织炎症活动度呈正相关,表明肝组织局部产生的TNF-α可能参与NASH肝组织炎症、纤维化的发生与发展。