目的：　　通过对陕西省咸阳市中风恢复期肢体功能障碍患者康复治疗现状的调查，掌握患者住院期间康复治疗，以及出院后回社区和家庭的康复治疗情况现状，了解社区医疗服务机构、患者及家属对中风恢复期肢体功能障碍康复模式的建议和需求，针对目前存在的主要问题进行分析梳理，探讨中风恢复期肢体功能障碍患者社区与居家康复治疗的最佳模式，为实现中风恢复期肢体功能障碍患者的后期康复提供理论依据，为搭建上级医院与社区医疗服务机构的“医联体”协作机制提供参考，进一步推动分级诊疗制度在咸阳地区的广泛实施。　　方法：　　采用抽样法抽取咸阳市6家社区医疗服务机构68名医务人员、两所三级综合医院66名医务人员、78名中风恢复期肢体功能障碍患者进行访谈调查，使用咸阳市社区医务人员调查表、中风恢复期肢体功能障碍患者调查表、三级医院医务人员调查表进行调查访谈。采纳医务人员、患者和家属建议，通过专家研讨，修订中风恢复期肢体功能障碍社区与居家双向康复治疗模式。　　结果：　　掌握了咸阳市社区医疗服务机构、医务人员基本情况、影响康复工作开展的因素以及患者在肢体功能康复方面的需求。推行医院-社区-居家康复存在的主要问题有政策方面的制约、上级医院执行受限、社区层面资源匮乏等。　　设计了社区与居家双向康复模式宏观框架，制作了适合脑卒中患者出院后回社区家庭中应用的《脑卒中肢体功能障碍康复指导手册》。　　结论：　　制作的脑卒中患者出院后回社区家庭中应用的《脑卒中肢体功能障碍康复指导手册》，将上级医院康复技术、通过社区医疗服务机构指导，使患者在就近社区或家庭进行康复，为脑卒中患者提供了便捷的服务，促进患者肢体功能恢复、早日回归社会。　　设计的社区与居家双向康复模式，为咸阳地区建立“医联体”组织机构，搭建脑卒中患者康复平台提供参考。