Pilon骨折是指累及胫骨远端关节面的骨折。胫骨Pilon骨折约占胫骨骨折的1%～10%,约占全身骨折总数的3.92%。Pilon骨折多为高能量损伤,骨折端粉碎严重,骨折周围软组织损伤也较重,且胫骨远端血供差,软组织菲薄,不能提供良好的血运及保护,这些特点决定了Pilon骨折治疗难度较大,术后并发症多,病残率高,是最富挑战性的骨科难题之一。Pilon骨折的分类方法较多,临床上较常用的是Ruedi-Allgower分型,该分型法主要:是依据关节面和干骺端的移位和粉碎程度,将Pilon骨折分为三型。Ⅰ型:胫骨下1/3无明显移位的劈裂骨折,骨折线延至胫骨远端关节面弯隆部;Ⅱ型:骨折有明显的关节面移位,但粉碎程度不严重;Ⅲ型:胫骨远端骨折块严重粉碎和移位,关节面对合不良,关节面粉碎或明显压缩。Ruedi-Allgower分型对于Pilon骨折的治疗有重要的临床指导意义。治疗胫骨Pilon骨折的方法很多,大体上可分为经典的切开复位内固定术(ORIF)、有限内固定结合外固定术及分步延期切开复位内固定术三种方式。对于RuediⅠ型、部分RuediⅡ型Pilon骨折,行传统的切开复位内固定术可以取得较为满意的临床效果,而对于损伤较严重的RuediⅢ型pilon骨折患者,由于骨折粉碎程度及软组织损伤均较为严重,行传统的切开复位内固定术往往效果不佳。另外手术时机的选择也对骨折预后有着重要影响。Pilon骨折患者多为高能量损伤,加之踝关节处特殊而复杂的解剖特点,导致骨折部位软组织损伤多较为严重,手术时机选择不合适往往会发生严重的术后并发症。一般认为软组织条件良好的Pilon骨折患者,手术应在12 h以内、真皮发生水肿之前进行,或者5～7d之后进行;而对于软组织有严重损伤,特别是切口附近皮肤条件不佳者、肢体肿胀明显者、已发生或即将发生骨筋膜室综合症的患者,目前多不主张急诊行切开复位内固定术,手术时机应选择在软组织愈合与肿胀开始消退时,此过程一般需要7～10d,若手术推迟超过3周,肉芽组织出现血肿机化,骨端吸收,手术操作较为困难,很难解剖复位,造成手术远期疗效不佳。手术后功能锻炼对于恢复踝关节功能和减少术后远期并发症尤为重要,术后应遵循早锻炼、晚负重的原则掌握正确、有效的功能锻炼方法。早期督促病人做膝关节、跖趾关节及趾间关节活动,以便促进血液循环、减轻水肿,促进功能恢复。疼痛反应消失后,鼓励病人行踝关节主动功能锻炼,每日3～4次,帮助病人进行被动的踝关节屈伸功能锻炼。6～8周后逐步练习下地行走。通过主动和被动的功能锻炼,可以使早期愈合过程按踝穴的形态重新模造成形,最大限度恢复踝关节功能。本文统计了2001年1月～2008年10月间在我院诊治的RuediⅢ型pilon骨折患者共计36例,根据不同治疗方法分为三组,A组:采用传统的切开复位内固定治疗18例;B组:有限内固定结合外固定支架治疗9例;C组:分步延期切开复位内固定治疗9例。所有患者均获随访,从术后影像学表现、早期及晚期并发症、术后踝关节功能恢复情况等方面评价三种手术方法的疗效。结果发现,在早期并发症发生率方面传统的ORIF组明显高于有限内固定结合外固定组和分步延期切开复位内固定组;术后踝关节功能方面,有限内固定结合外固定组和分步延期切开复位内固定组均优于传统的ORIF组。本文对RuediⅢ型Pilon骨折手术时机及固定方式的选择有一定的临床指导意义,我们主张有限内固定结合外固定是治疗RuediⅢ型Pilon骨折的首选方法。