我国的基本医疗保险制度改革,从“两江”试点(江西九江、江苏镇江)开始至今已经十年,目前全国范围内初步建立了城镇职工基本医疗保险制度。随着改革的深入,一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来,其中的重点和难点之一,就是对定点医疗机构的管理问题。 医保改革的目的是保障城镇职工的基本医疗需求,有效控制医疗费用不合理的过快增长。定点医疗机构在医疗过程和医疗费用控制方面起决定性作用。只有加强对定点医疗机构的管理,通过规范医疗服务行为、在满足广大参保人员基本医疗需求的同时,尽可能地降低医疗成本,合理控制医疗费用上涨,才能实现医疗保险制度改革的总体目标。因此,医保改革目前的迫切任务是寻求有效管理机制,更好地提高管理服务水平,使对定点医疗机构的管理规范化、制度化、现代化,从而更好地控制不合理的医疗费用,杜绝医疗资源的浪费,更好地保障广大参保职工的基本医疗消费。这是在医疗保险制度改革不断深化完善的新形势下,对医保工作提出的更高要求。 本文以上海市嘉定区为例,指出当前在定点医疗机构管理中发现的医疗费用持续上涨、医疗服务行为不规范等问题,从医疗保险参保方、医疗服务提供方、医疗保险方三个视角分析其发生的原因。从参保方视角分析,随着经济发展、居民收入增加,医疗消费需求趋于增长以及人口老龄化,导致医疗费用上涨;从医疗服务供方视角分析:医生和患者之间存在“信息不对称”,患者在医疗消费过程中没有自