术前血尿酸水平对心脏机械瓣膜置换术后发生机械通气时间延长的预测价值

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目的机械通气时间延长(prolonged mechanical ventilation,PMV)是心脏手术后的一种常见并发症,可导致患者术后的死亡率和各种并发症发生率明显增加。最近的研究显示,术前血清尿酸(uric acid,UA)水平升高可能与手术后PMV的发生有关。因此,本研究的主要目的是探讨在行心脏机械瓣膜置换手术(mechanical heart valve replacement,MHVR)的患者中,术前血清UA水平与PMV之间的关系,以及UA对其相应的预测价值。方法回顾性分析2017年1月至2017年12月间在安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科二病区行MHVR手术的患者的临床资料。记录患者的基线资料,包括性别、年龄、体重;是否合并有高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病;既往有无心脏手术史、吸烟史;术前血清UA、血肌酐(serum creatinine,SCr)、白蛋白(albumin,ALB)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)水平、估测的肾小球率过滤(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、超声心动图测定的左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure,PASP);术中的手术类型、有无同期行其他相关手术、主动脉阻断(aortic cross clamp,ACC)时间及体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)时间。根据患者术后的气管插管时间是否大于48h,将患者分为PMV组(>48h)和对照组(≤48h)。采用Spearman等级相关系数研究术前血清UA水平与术后PMV之间的关系,然后将在单因素分析中有统计学意义的变量纳入到多因素Logistic回归分析模型中,以筛选PMV的独立危险因素。在本研究中,血清UA分别表示为连续型变量和二分类变量(>6.11mg/dL vs.≤6.11mg/dL)。UA对于PMV的预测效能评价使用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)完成,结果使用曲线下面积定量描述。采用双侧检验,以P值小于0.05认为差异有统计学意义。结果311例患者入选,其中男性164人,平均年龄为55.6±11.4岁;女性147人,平均年龄为54.2±9.8岁。38例发生术后PMV,发生率为12.2%。所有患者术前血清UA平均浓度为6.11±1.94mg/dL,其中PMV组UA平均浓度为7.48±2.24mg/dL,对照组UA平均浓度为5.92±1.82mg/dL,两者间差异具有统计学意义,P<0.001。秩相关分析显示术前血清中UA的浓度与术后PMV的发生呈正相关关系,r=0.205,P<0.001。所有纳入的术前及术中指标的单因素分析结果表明:患者的年龄(P=0.016),UA水平(P<0.001),SCr水平(P<0.001),LVEF<45%(P<0.001),eGFR<60ml·min-1·1.73m-2(P<0.001),CPB时间>120min(P=0.001)和同期行冠脉搭桥术(P=0.017)与PMV的发生有关。将上述指标纳入到多因素Logistic回归分析模型中,结果显示术前血清UA浓度增加(OR=1.44,95%CI:1.15-1.81,P=0.002),LVEF<45%(OR=5.52,95%CI:2.04-14.92,P=0.001)和CPB时间>120min(OR=4.81,95%CI:1.79-11.91,P=0.002)与PMV的发生独立相关。以血清UA的平均浓度6.11mg/dL为截断值,将UA转换为二分类变量后,结果显示高尿酸组(UA>6.11mg/dL)比低尿酸组(UA≤6.11mg/dL)术后仍更容易发生PMV(20.5%vs.4.8%,P<0.001),将UA再次纳入与前相同的Logistic回归模型中,结果显示术前血清UA水平增加(OR=4.99,95%CI:1.95-12.81,P=0.001)、LVEF<45%(OR=6.68,95%CI:2.43-18.32,P=0.001)和CPB时间>120min(OR=4.38,95%CI:1.63-11.81,P=0.003)仍与PMV的发生独立相关。经ROC曲线分析显示术前血清UA水平对预测术后PMV的曲线下面积为0.721,95%CI为0.635-0.806。取敏感性和特异度之和最大时对应的6.40mg/dL作为最佳截断值,此时敏感性为76.3%,特异度为63%。结论(1)术前血清UA水平升高是MHVR患者发生术后PMV的独立危险因素,且具有较好的临床预测价值。(2)术前LVEF<45%和术中CPB时间>120min也是PMV的独立危险因素,因此,术前尽量改善患者的心功能、术中减少心肺转流时间也是预防PMV的一项重要措施。(3)本研究是一项回顾性观察研究,上述结论需要大样本的前瞻性的随机对照试验加以验证。
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