背景:崩漏相当于现代医学的排卵障碍性异常子宫出血,虽然与HPO轴功能紊乱有关,性激素使用是止血一线治疗,但也有其使用的禁忌症,且子宫内膜局部凝血功能异常也是重要的发病机制,所以止血药物的使用也非常重要。二稔汤是中医泰斗、岭南罗氏妇科奠基人罗元恺教授以岭南道地药材为主组成的治崩经验方。前期临床研究表明,二稔汤治疗崩漏能有效止血,且全身症状改善较好,无明显不良反应,但缺乏高级别的循证医学研究;前期动物实验研究表明,二稔汤能够缩短正常小鼠及肝素化小鼠的出血时间,推测其止血作用可能与抑制组织型纤溶酶原激活物（t-PA）活性,减少纤维蛋白降解的发生有关,但相关药效物质基础及分子作用机制不明。目的:采用随机、阳性对照、前瞻性的临床研究方法,观察二稔汤治疗脾肾不足型崩漏的临床疗效及安全性。通过网络药理学方法,进一步探讨二稔汤治疗崩漏可能的药效物质基础及相关作用机制,为岭南特色新药进一步开发奠定基础。方法:1.临床研究:采用非劣效性试验及随机、对照、前瞻性的研究方法。收集2019年10月至2021年3月在广州中医药大学第一附属医院就诊的符合脾肾不足型崩漏诊断标准的病例82例,最终入组40例,随机分为二稔汤观察组,肾上腺色腙片对照组,每组各20例。以止血时间为主要疗效指标,止血持续时间、中医证候积分、治疗前后内膜厚度为次要疗效指标,采用SPSS26.0软件进行统计分析,计量资料用t检验,以均数±标准差（（?）±s）表示,计数资料（率）应用卡方检验,评价二稔汤治疗脾肾不足型崩漏止血的临床疗效。以受试者治疗前后生命体征、血分析、凝血四项、肝功二项、血肌酐血清指标及不良反应为安全性指标,评价二稔汤临床使用的安全性。2.网络药理学研究:采用网络药理学技术,通过中药系统药理学数据库及分析平台（TCMSP）和中医综合数据库（TCMID）,并以分子类药性（DL）、口服生物利用度（OB）结合Lipinski规则、Veber规则筛选活性化合物,以TCMSP和Swiss Target Prediction数据库预测活性成分对应靶点,在Gene Cards数据库及OMIM数据库中检索“ovarian abnormal uterine bleeding”得到相关的疾病靶点,利用韦恩图进行基因映射取药物与疾病交集基因;使用STRING数据库构建蛋白互作网络图（PPI）,Metascape进行GO生物功能注释,R语言筛选PPI中关键基因并进行KEGG通路富集分析,Cytoscape 3.7.2软件构建成分-靶点网络;分子对接通过Py Mol、Auto Dock Tool软件实现;通过筛选二稔汤的有效成分,预测其作用于疾病的潜在靶标及相关信号通路,初步探讨其治疗排卵障碍性异常子宫出血的分子作用机制。结果:1.临床研究:初筛符合诊断标准的脾肾不足型崩漏82例,排除42例,纳入40例,二稔汤观察组20例,肾上腺色腙片对照组20例。中药组脱落1例（自行停药,未完成用药疗程）,西药组中止试验2例（1例发生不良反应呕吐,1例出血症状加重）,最终收集二稔汤观察组19例,肾上腺色腙片对照组18例。（1）治疗前一般资料比较:二稔汤观察组中最大年龄为53岁,最小年龄为16岁,平均年龄为33.95±10.51岁,13-20岁3例,21-45岁13例,46-55岁3例;肾上腺色腙片对照组中最大年龄为54岁,最小年龄为23岁,平均年龄为35.00±10.48岁,21-45岁13例,46-55岁5例。两组患者治疗前平均年龄及年龄分布情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。观察组平均生育次数为1.00±1.05次,对照组平均生育次数为1.06±1.00次;观察组最大BMI为28.04,最小BMI为16.8,平均BMI为20.71±2.90,对照组最大BMI为30.9,最小BMI为18.5,平均BMI为21.65±3.28;观察组治疗前病情程度为轻度11例,中度8例,病情平均积分为12.42±4.10分,对照组治疗前病情程度为轻度13例,中度5例,病情平均积分为12.11±4.64分。两组患者治疗前平均生育次数、BMI、病重程度差异均无统计学意义（P>0.05）,具有临床可比性。（2）治疗前临床资料:二稔汤观察组临床症状总评分为12.42±4.10分,主症评分为8.53±3.26分,次症评分为3.89±2.89分,肾上腺色腙片对照组临床症状总评分为12.11±4.64分,主症评分为8.44±2.96分,次症评分为3.67±2.74分。两组总评分、主症评分、次症评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗前平均血红蛋白为123.84±17.29g/L,对照组治疗前平均血红蛋白为130.67±12.41g/L,两组治疗前血红蛋白比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗前平均子宫内膜厚度为7.77±3.70mm,对照组治疗前平均子宫内膜厚度为8.42±3.40mm,两组治疗前子宫内膜厚度比较无统计学差异（P>0.05）。两组患者治疗前各项安全性指标（WBC、PLT、PT、APTT、FIB、SCr、AST、ALT）比较均无统计学差异（P>0.05）。两组治疗前各项临床资料均具有可比性。（3）止血疗效:治疗后二稔汤观察组止血13例,其中止血时间≤3天4例,4-7天9例,平均止血时间为4.62±1.90天,肾上腺色腙片对照组止血9例,其中止血时间≤3天1例,4-7天8例,平均止血时间为5.33±1.58天,二稔汤组止血率（68.4%）高于肾上腺色腙片止血率（50.0%）,且平均止血时间少于对照组,两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组平均止血维持时间为21.15±7.50天,对照组平均止血维持时间为17.22±5.17天,虽然二稔汤组平均止血维持时间高于对照组,但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组止血持续时间在7-14天3例,平均止血维持时间9.33±2.52天,对照组止血持续时间在7-14天4例,平均止血维持时间12.50±3.00天,两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组止血持续时间在15-30天10例,平均止血维持时间24.70±3.62天,对照组止血持续时间在15-30天5例,平均止血维持时间21.00±2.55天,两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组近期止血疗效速效（≤3天）4例,有效9例,无效6例,总有效率为68.4%,对照组近期止血疗效速效1例,有效8例,无效9例,总有效率为50.0%,二稔汤组止血总有效率虽高于肾上腺色腙片组,但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组在不同年龄段、不同BMI、不同出血时间与止血疗效的比较中差异均无统计学意义（P>0.05）。（4）证候疗效:在中医临床证候疗效积分比较中,观察组总有效率为68.4%,对照组总有效率为50.0%,两组差异有统计学意义（P<0.05）。两组内中医临床评分比较结果表明,二稔汤组治疗前后在临床症状总评分、主要症状评分、次要症状评分方面差异均有统计学意义（P<0.05）,肾上腺色腙片组治疗前后在临床症状总评分、主要症状评分上有统计学意义（P<0.05）,但在改善次要症状上差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后症状总评分和次要症状评分比较差异有统计学意义（P<0.05）,主要症状评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组在次要症状各项评分比较中显示,二稔汤在改善神疲乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、面色异常上优于肾上腺色腙片,差异有统计学意义（P<0.05）,在头晕、饮食不佳上差异无统计学意义（P>0.05）。（5）临床资料比较:二稔汤组治疗后平均血红蛋白为119.79±17.58g/L,肾上腺色腙片组平均血红蛋白为127.56±12.59g/L,两组治疗后平均血红蛋白均低于治疗前平均血红蛋白,组内比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组组间治疗后血红蛋白比较差异无统计学意义（P>0.05）。二稔汤组治疗后平均子宫内膜厚度为7.87±3.31mm,肾上腺色腙片组治疗后平均子宫内膜厚度为7.29±2.55mm,二稔汤组、肾上腺色腙片组治疗前后子宫内膜厚度差异均无统计学意义（P>0.05）。两组组间比较治疗后子宫内膜厚度差异无统计学意义（P>0.05）。二稔汤组治疗后止血13例,11例完成3个月随访,3个月未复发6例;肾上腺色腙片治疗后止血9例,8例完成3个月随访,3个月未复发4例。1个月复发率二稔汤组（9.1%）明显低于肾上腺色腙片组（37.5%）,两组复发率比较无统计学差异（P>0.05）;2个月复发率二稔汤组（27.3%）低于肾上腺色腙片组（50.0%）,两组复发率比较无统计学差异（P>0.05）;3个月复发率二稔汤组（45.5%）低于肾上腺色腙片组（50.0%）,两组复发率比较无统计学差异（P>0.05）。（6）安全性比较:两组组内治疗前后安全性指标（WBC、PLT、PT、APTT、FIB、SCr、AST、ALT）差异均无统计学意义（P>0.05）。两组组间治疗后各项安全性指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。（7）不良反应:肾上腺色腙片组出现1例不良反应,症状为呕吐,二稔汤组无不良反应。经卡方检验两组不良反应发生率无统计学意义（P=0.298>0.05）。2.网络药理学研究:经筛选得到二稔汤84个活性成分,交集靶点236个。有效成分中degree值前三的是槲皮素（quercetin）、木犀草素（luteolin）、柚皮素（naringenin）。二稔汤中君药地稔含有槲皮素、木犀草素、柚皮素三个成分,君药岗稔、佐药桑寄生含有槲皮素,臣药党参含有木犀草素,使药甘草含有柚皮素。关键靶点中degree值较高的是STAT3、MAPK1、MAPK3、EP300、AKT1、JUN。KEGG通路富集分析显示PI3K-Akt信号通路显著性最高。（1）槲皮素:属黄酮类化合物,（1）可减少下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）中雌激素受体α（ERα）,雌激素受体β（ERβ）和孕激素受体（PR）的表达以调节血清中卵泡雌激素（FSH）和黄体生成素（LH）水平,促进卵巢功能和月经周期的恢复。（2）促进各级卵泡及颗粒细胞的发育与增殖,增强颗粒细胞的雌激素分泌。（3）可通过降低细胞内血管内皮生长因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（b FGF）m RNA的表达来抑制人脐静脉血管内皮细胞增殖及体外血管形成能力。（4）有效抑制凝血酶诱导的血管平滑肌细胞（VSMC）增殖和迁移,且能抑制子宫内膜增生,减少血小板聚集和释放。（5）可降低血小板及细胞间的黏附性,且能干预内/外源性凝血而纠正凝血功能障碍。（6）有明显的抗凝血活性,能显著降低炎症细胞所产生的一氧化氮（NO）、肿瘤坏死因子-a（TNF-α）及白介素-6（IL-6）,以保护血管内皮功能。（2）木犀草素:（1）有明显的促凝血活性,可抑制核因子κB（NF-κB）的磷酸化,减少NO、IL-6等炎性细胞的产生,发挥抗炎作用。（2）能增加子宫内膜厚度,具有类雌激素、抗雌激素双重作用。（3）促进卵巢颗粒细胞分泌雌二醇。（4）能明显抑制兔角膜血管、人脐静脉血管内皮细胞中VEGF的表达。（3）柚皮素:（1）抑制炎症细胞浸润、炎症介质的释放、髓过氧化物酶（MPO）及诱导型一氧化氮合酶（INOS）的活性,抑制TNF-α的分泌达到抗炎作用。（2）可抑制高脂血症家兔体内的血小板聚集。（3）可有效抑制多种刺激剂（ADP、胶原、凝血酶）诱导的血小板聚集,对5-腺苷二磷酸二钠盐（ADP）诱导的血小板聚集的抑制作用最强。（4）关键靶点:在子宫内膜癌中信号传导与转录激活因子3（STAT3）呈高表达,推测长期反复的异常子宫出血容易发生子宫内膜病变可能与STAT3基因表达有关。STAT3可以通过抑制细胞凋亡、诱导细胞增殖、促进血管生成、侵袭和转移、诱导炎症和免疫抑制等多种机制加快肿瘤的发生与发展。丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）主要参与细胞生长、发育、凋亡、免疫调控等多种细胞信号活动。MAPK是成纤维细胞生长因子2（FGF2）诱导血管生成的调节因子,FGF2对内皮细胞有趋化和促进有丝分裂作用,促进血管形成,导致血管增生的发生。既往有研究发现AUB子宫内膜异常增生过程有Survivin、Bcl-2、Bax等细胞凋亡因子参与,推测STAT3、MAPK1、MAPK3可能也参与了AUB子宫内膜细胞凋亡过程,仍需进一步研究证实。（5）信号通路:PI3K信号通路被认为是ADP诱导血小板活化最重要的信号通路之一,在血小板聚集和稳定血栓的过程中起到重要的作用,可参与VEGF的分泌调节,并完成对血管及血管内皮细胞凋亡的控制。（6）分子对接:显示主要活性成分与关键靶点结合性较好。结论:临床研究:二稔汤治疗脾肾不足型崩漏有效,在改善中医证候上优于肾上腺色腙片,尤其在改善症状总评分和次要症状中优势明显,且未见不良反应。网络药理学研究:槲皮素、木犀草素、柚皮素等化合物可能是二稔汤止血治崩的主要活性化合物,可能通过调节STAT3、MAPK1、MAPK3等关键靶点,调控PI3K-Akt等信号通路发挥作用。