一、研究背景第三次国家卫生服务调查结果表明，79.0％的农村居民中没有任何形式的医疗保障。农村居民普遍担忧“因病致贫、因病返贫”。为提高农村居民医疗保障水平，2002年中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出，2003年在全国开展新型农村合作医疗制度的试点，到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。其中，浙江省是全国首批四个试点省份之一。新型农村合作医疗试点过程中，需要进行阶段性系统评价，以便及时发现问题，寻找原因，提出建议，完善制度，推动新型农村合作医疗在全国的推广和可持续发展。从国内已有评价研究来看，大多集中于新型农村合作医疗的结构和过程层面，针对结果的评价较少，系统性有所欠缺。对于新型农村合作医疗降低农村居民就医经济风险、缓解因病致贫、增进社会公平的效果等方面，均存在研究空白。有鉴于此，本次研究将以浙江省试点县为样本地区，展开系统评价。二、研究目的通过系统评价浙江省新型农村合作医疗试点情况，明确新型农村合作医疗试点成效、存在问题和改进策略。具体研究目标包括：1、明确新型农村合作医疗在浙江省的试点实施情况。2、论证新型农村合作医疗试点政策目标的达成情况，包括降低农村居民就医经济风险的效果，“因病致贫”问题解决程度和改进策略，促进社会公平的作用。3、研究改进低收入农村居民医疗保障公平的新型农村合作医疗改革策略。4、分析新型农村合作医疗的可持续性。三、研究内容与方法(一)明确新型农村合作医疗在浙江省的试点实施情况。按照宣传教育、组织结构、组织实施和落实情况四个维度评价浙江省新型农村合作医疗试点实施情况。(二)论证新型农村合作医疗政策目标的达成情况。采用相对风险度(Relative Risk，RR)指标衡量就医经济风险，分析新型农村合作医疗补偿前后，普通人群、高危人群、贫困人群就医经济风险的变化，评价新型农村合作医疗降低农村居民就医经济风险的效果；采用就医经济风险临界线的概念，分析新型农村合作医疗补偿前后，样本地区农村居民因病致贫率的变化，评价新型农村合作医疗缓解因病致贫问题的效果；采用GINI系数和集中指数(CI)进行定量比较，分析新型农村合作医疗筹资前、筹资后、医疗费用支付后、医疗费用补偿后人群可支配收入分布情况的变化，评价新型农村合作医疗促进社会公平的作用。(三)研究改进低收入农村居民医疗保障公平的新型农村合作医疗改革策略。比较低收入农村居民主要就医机构层次、就医疾病类型或医疗费用分布集中趋势与当地新型农村合作医疗补偿重点之间的差异，在此基础上模拟测算和论证“把新型农村合作医疗制度补偿重点放到低收入农村居民的主要就医机构层次、就医疾病类型或医疗费用水平，从而达到向低收入农村居民倾斜的政策思路”。(四)分析新型农村合作医疗的可持续性。运用力场分析方法，分析浙江省新型农村合作医疗试点地区各有关利益团体的利益变化和对新型农村合作医疗的态度，分析既往造成农村合作医疗“春办秋黄”的主要因素以及在新型农村合作医疗实施之后发生的变化，综合判断浙江省试点地区新型农村合作医疗政策的可持续性。四、资料来源和收集方法(一)样本地区样本地区分为两类。一是浙江省2003年下半年启动的27个新型农村合作医疗的试点县；二是根据经济水平代表性确定的嘉兴秀洲区和衢州开化县。其中嘉兴秀洲区是富裕地区的典型代表，衢州开化县是欠发达地区的典型代表。同时，选取常山县为对照县。在三县中，按照分层随机抽样原则确定样本农户。(二)调查方式27个试点县，要求当地卫生局填报有关报表。秀洲、开化、常山三县，一是通过会议或函调的方式，使用结构问卷，调查有关各方对新型农村合作医疗的观点和意向。二是通过家庭入户调查的方式，使用结构问卷，调查包括家庭成员的社会学特征，如性别、年龄、职业、受教育程度和享受医疗保健制度的种类；调查前两周内患病次数、严重程度、持续时间以及休工、休学和卧床天数；调查前两周因病就诊的单位、次数、费用、合作医疗减免情况和未就诊情况；调查前一年住院机构、次数、住院费用及未住院、合作医疗减免等情况；对现有合作医疗制度的评价等。(三)资料回收情况浙江省27个试点县调查资料，在规定时间内完整回收的有26个县。浙江省秀洲、开化、常山三县意向调查共回收233份调查问卷。浙江省秀洲、开化、常山三县农村居民家庭入户调查中，秀洲区实际调查1447户，5713人；开化实际调查2359户，8254人；常山实际调查2572户，9167人。3县(市)共调查6378户，23134人。按户统计调查表回收率，秀洲为80.4％，开化为87.4％，常山为95.3％。五、主要研究结果(一)浙江省新型农村合作医疗试点进展顺利，实施情况良好，农村居民家庭有效参合率达到了80％以上，各级财政对新型农村合作医疗的资金投入到位率接近100％。(二)新型农村合作医疗发挥了降低就医经济风险的作用。新型农村合作医疗补偿后，就医经济风险平均降低了14.3％，住院补偿的作用远远大于门诊补偿，并且医院级别越高，对降低就医经济风险的作用就越大。(三)新型农村合作医疗发挥了减少因病致贫问题的作用。秀洲农村居民因病致贫降低比例为72.7％，开化为75.0％。(四)新型农村合作医疗定额筹资方式，回避了收入水平与筹资水平的对应关系，削弱了筹资公平。其中，秀洲和开化居民收入GINI系数各上升了2.5％。(五)新型农村合作医疗能有效改善发生医疗费用人群的收入公平性。秀洲农村居民人均纯收入初始GINI系数值为0.4310；支付医疗费用后升高了0.0815，合作医疗补偿医疗费用后又下降了0.0371，合作医疗的作用为45.5％。开化农村居民人均纯收入初始GINI系数值为0.4795；支付医疗费用后升高了0.0858，合作医疗补偿医疗费用后下降了0.0303，合作医疗的作用为35.3％。常山合作医疗的作用为7.6％。(六)新型农村合作医疗应当变累进式补偿为累进再累退补偿模式，以关注低收入人群。研究表明，低收入人群“因病致贫”率最高，达到0.54％。但是，新农合累进式补偿模式下，主要受益者是中等收入人群，其“因病致贫”发生率可下降66.7％，低收入人群无法从中受益。如果改变补偿模式为累进再累退，则可使低收入人群“因病致贫”发生率下降14.3％。(七)研究表明，技术问题已经上升为新型农村合作医疗实践中的关键难题，成为影响新农合能否良性可持续发展的重要因素。(八)研究探索了新型农村合作医疗的若干理论问题，提出了新型农村合作医疗的发展战略。六、研究创新和应用(一)运用多种评价方法，比较全面地回顾了浙江省新型农村合作医疗试点情况，为调整相关新型农村合作医疗改革政策提供了及时和有价值的依据。(二)综合运用相对风险度(RR)、因病致贫率、GINI系数、集中指数(CI)等多项指标及分析方法，论证了新农合在降低农村居民就医经济风险，减少因病致贫和提高社会公平方上的作用。(三)运用excel软件的计算联动功能，建立了新型农村合作医疗整体补偿方案调整—低收入农村居民医疗保障水平变化—新型农村合作医疗基金收支平衡“之间的量化联动关系，进而论证了使用累进累退型补偿模式替代当前累进型补偿模式的必要性，及其对改善低收入农村居民医疗保障公平性的作用。(四)系统总结、提出了新型农村合作医疗的若干理论问题，并就新型农村合作医疗的配套政策阐述了一些独到的思路和建议。研究结果对已开展新型农村合作医疗地区完善实施方案具有一定的指导意义，对于未开始试点的地区有一定的启示作用。