我国的深化医药卫生体制改革是在理论上尚未达成统一,甚至存在较大分歧的情况下展开的。因而深化医改中仍然有着大量的课题值得深入细致的研究,“医改的价值取向及其实现机制”是其中的核心和关键问题。本课题在分析医药卫生体制改革中存在的伦理难题的基础上,从人文医学的独特视角,对其展开研究。研究得到了“教育部人文社会科学研究基金”和“山东省社会科学基金”的资助。已有的对价值取向及其实现机制的研究,基本是基于社会医学方面,尚缺乏从人文医学角度对其进行深入系统研究的成果。本研究从人文医学、尤其是生命伦理学的角度,研究我国深化医药卫生体制改革应该选择怎样的价值取向,以及通过什么机制加以实现。研究使用文献分析法、会议研讨、现场调查和案例分析等人文医学的相关理论和方法,试图从理论上澄清人们的模糊认识,同时力求为正在深化的医药卫生体制改革做出一定的贡献：一方面,从改革的价值取向及其实现机制进行系列前瞻性的探讨,以期提出某些政策建议,以利于正在展开的公立医院改革试点。另一方面,随着医药卫生体制改革工作的深入,对正在进行的改革措施进行一定的回顾性价值评估,以利于医改政策的及时调整和不断完善。本课题具有一定的理论意义和现实价值：将为我国人文医学和社会医学开辟一个新的研究领域；有利于对我国多年来进行的医药卫生体制改革进行深刻反思,更有利于我国医改中各种利益关系的调整,有利于目前正在深化的医药卫生体制改革的顺利展开。本课题首先从理论上澄清了卫生体制的目标及其价值实质：分析了“健康促进”、“反应性增强”、“卫生筹资公平性”等卫生系统的三个目标,提出了“质量”、“公平”和“效率”三种价值取向。课题对国际上不同卫生保健制度模式进行了价值比较,认为：从筹资的角度来看,其公平程度的大致顺序是“国家卫生保健制度模式→社会医疗保险模式→储蓄医疗保险模式→社区医疗保险模式→商业医疗保险模式→自费医疗模式”,即“国家卫生保健制度模式”的筹资公平性最好,“自费医疗模式”的筹资公平性最差；从效率和质量价值来看,市场竞争机制引入和运用的广泛和深入程度是其决定性影响因素。从这个意义上看,“国家卫生保健制度模式”的效率和质量最低,而“商业医疗保险模式”和“自费医疗模式”的效率和质量最高。课题结合时代背景客观冷静地对计划经济下的医药卫生体制进行价值分析,同时认为我国从1980年代开始的医疗卫生体制改革到今天的深化医药卫生体制改革,政策的总体价值取向并未迷失,始终围绕着注重质量、提高效率和维护公平的价值取向,但在价值取向的落实和某些具体政策的实施过程中却出现了偏差。公平是医药卫生体制改革的首要价值取向。课题首先从“公平概念”、“公平伦理原则与公平的根本问题”、“人权的伦理价值”和“公平与平等之间的关系”等四个方面对公平概念进行了人文剖析,接着揭示了医疗卫生公平的内涵、分析医疗卫生公平的结构、提出“健康人权”是医疗卫生公平的伦理基础。从“我国的卫生系统公平状况”和“公平价值是医疗卫生事业科学发展的应有之义”两个方面,分析了我国深化医改选择公平价值的紧迫性和必然性。在此基础上,提出建立和完善基本医疗卫生制度是实现医疗公平价值的战略选择,走向全民医保是实现医疗卫生公平价值的优先策略。研究还以陕西“神木医改”为案例,对公平性进行了研究,神木医改把“职工基本医疗保险”以及“城乡居民合作医疗”与国家基本医疗保障制度相衔接,免费医疗基金不足部分由县财政兜底,通过系列比较精致的“全民免费医疗”制度设计,基本实现了医疗卫生服务的“筹资方面”、“提供方面”、“利用方面”和“产出方面”的公平,一句话,基本解决了医疗卫生公平性问题。研究同时指出：神木医改在追求公平价值的同时,制度设计中存在忽视效率的问题,需要通过制度完善予以解决。效率是医药卫生体制改革的另一个重要价值取向。课题首先揭示了效率的人文内涵,分析了效率的伦理价值属性,在综述公平与效率理论实践的基础上,分析了公平与效率之间的关系,提出了“如何对待公平与效率”以及“如何对待平等与效率”的问题。揭示了医疗卫生效率的本质属性,列举了医疗卫生效率的种类,尤其是指出在医改的理论和实践中,人们对医疗卫生效率的价值偏见：(1)医疗卫生的宏观效率和微观效率是难以统一的；(2)在医疗卫生领域,经济效益和社会效益是不相容的；(3)追求经济效益是医疗卫生诸多弊病之根源。研究从“制度效率欠缺”、“配置效率欠佳”、“技术效率不高”三个方面对我国的卫生系统效率状况进行了评价。在此基础上,研究提出提供卫生系统效率的策略：即通过制度建设,提高卫生系统的制度效率；通过有序竞争,提高医疗机构的技术效率；强化政府职能,提高卫生服务的配置效率。课题尤其是以“公益性”为例,研究了提高效率的制度伦理难题。指出新医改政策中,“公益性”价值取向有待于理论澄清。认为有关“实现医疗卫生事业公益性作为政府责任”诸方面的医改政策是科学和准确的。然而,“公立医院回归公益性”并非一项明智的政策选择。研究在对“公益性”进行伦理辨析的基础上,从理论上诠释了“公益伦理行为”,对“医疗卫生公益性”进行了伦理定位,认为在目前将“医疗费用的筹集”和“医疗服务的提供”分开的医疗卫生体制下,公立医院难以回归公益性。然而,医疗卫生事业毕竟涉及到每个社会公众的生命健康,其公益性不言而喻。那么,我们如何理解和实现医疗卫生事业的公益性呢?本研究认为：医疗卫生的公益性和福利性的责任主体是各级政府,而医院只不过是公益性和福利性的载体而已。市场机制是实现医改价值取向的重要机制之一。课题首先从“市场经济概念辩难”、“‘经济人’假设和市场机制的伦理分析”、“市场机制的伦理价值”三个方面对市场机制的伦理性质进行了分析,认为市场机制是自由的、是最有效率的,也是公平的。在分析医疗卫生市场存在客观性的基础上,认为引入市场机制既是全球医改的大趋势,也是由我国选择的医疗卫生制度模式决定的,研究通过批驳当前否定市场机制的观点,对我国医改选择市场机制的必然性进行了研究。最后,分别研究了市场机制引入医改政策和实践是如何实现公平和效率价值取向的。课题还以“宿迁医改”为案例,分析了医改引入市场机制,并如何实现医改价值取向的。宿迁医改的市场化运作从一开始众说纷纭,但随着改革的深入,宿迁逐渐尝到了改革的甜头。研究分析了宿迁市场化医改的动因,认为宿迁医改通过“培育市场主体”和“四分原则”进行市场机制设计。宿迁医改市场机制的引入,一方面大大提高了医疗卫生效率,降低了医疗服务的价格,增加了医疗服务的收入,使大量社会资源进入医疗卫生领域。另一方面也改善了医疗卫生的公平,因为政府财政由“补供方”转向“补需方”,有利于实现医疗卫生筹资公平；宿迁医改保证了防保、公共卫生的发展,有利于实现公共卫生的均等化；社会资本的引入使医疗资源迅速增加,有利于实现医疗服务的提供公平。政府主导市场机制是实现医改价值取向的另一个重要机制。研究认为：“医疗卫生领域存在的市场失灵”、“社会公益性的维护”以及“我国前期医疗卫生体制改革的经验和教训”等决定着我国深化医改发挥政府主导的必要性。指出在深化医改中政府主导战略与策略：政府主导建立基本医疗卫生制度是深化医改的战略选择,政府主导实现全民医保并提高保障水平是深化医改的策略重点。本研究特别从儒家生命伦理的角度,分析家庭的伦理价值和“爱有差等”价值,提出了建立“家庭医疗账户”的设想。政府主导的具体方面至少应该包括当好保险者、当好付费者、当好监管者、当好市场推动者、当好资源配置者、当好公共卫生提供者等诸多方面。最后,研究还指出并分析了政府主导的几个误区：政府主导不等于公立医疗机构主导、政府主导不等于政府包办、政府主导并不是计划经济体制、政府主导并不是高度行政化、政府投入不等于排斥市场等。