目的:　　1.评价活血疏肝补肾中药序贯治疗子宫内膜异位症(EM)相关不孕的有效性及安全性，评估其对EM不孕患者卵巢功能的影响。　　2.连续动态观察EM大鼠动情周期中卵泡发育和凋亡情况，初步探讨EM疾病对卵泡发育的影响。　　3.从氧化应激介导颗粒细胞凋亡角度，初步探讨活血疏肝补肾中药改善EM大鼠卵泡发育的作用机制。　　方法:　　临床研究:活血疏肝补肾序贯疗法对EM不孕患者卵巢功能的影响　　采用随机、双盲、安慰剂对照、多中心、前瞻性临床研究方法。204例腹腔镜术后气滞血瘀型EM相关不孕患者，由临床研究中央随机系统采用中央区组随机法按1∶1的比例随机分为2组。患者于腹腔镜术后开始服用排卵前方14剂，停药。术后第1次月经来潮第2-5天开始服药，排卵前服用排卵前方，排卵后服用排卵后方。如出现卵泡黄素化或无排卵，排卵前方14天后改予排卵后方。术后连用6个月经周期，发现妊娠后停药。中药组为活血疏肝补肾序贯法治疗，即排卵前方为活血消异方加减，排卵后方为补肾助孕方，安慰剂组排卵前、后方均为安慰剂。药物经第三方编盲后，由临床研究中央随机系统动态随机分配。研究对患者、患者招募者、临床研究者、药品管理人员、结局评估者、数据管理人员、统计人员均设盲。　　患者术后第1、3、6个月经周期，于月经期的第2-5天行血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌激素(E2)检测，于黄体中期行血清E2、孕激素(P)检测。自术后第1个月经周期开始，每个月经期的第2-5天B超检查双侧卵巢基础窦卵泡数(AFC)，阴道超声监测排卵情况，临床研究者根据患者排卵情况给予生育指导;每个周期月经干净后填写中医症状评分表。患者服药前及完成药物治疗后均需行安全性检查（血尿常规、肝肾功能、心电图）。如在服药期间发现妊娠，即在发现妊娠7天内行药后安全性检查，并随访妊娠结局。研究期间密切观察患者出现的不良事件，并随时记录处理。　　研究过程中进行定期监查保证研究质量。研究数据录入完成盲态审核后，进行第一次揭盲，即由临床研究中央随机系统专职人员告知统计人员随机号对应的A、B组别。完成数据统计分析后，进行第二次揭盲，由专职人员宣布A、B组分别是中药或安慰剂组。　　动物实验:活血疏肝补肾中药对EM模型大鼠卵泡发育及凋亡的影响　　225只雌性SD大鼠阴道涂片检查2周后，筛选动情周期正常的大鼠210只。将其随机分为4组，空白组、假手术组和供体组各28只，造模组126只。造模组采用异体子宫移植法建立EM大鼠模型。造模判定成功后再随机分为模型组、活血消异方组、补肾助孕方组和序贯治疗组4组，每组30只。空白组、假手术组、模型组均予蒸馏水灌胃15天;活血消异方组予活血消异方灌胃15天;补肾助孕方组予补肾助孕方灌胃15天;序贯治疗组予活血消异方×3天+补肾助孕方×2天交替灌胃，共15天。观察各组大鼠术后动情期恢复情况;各组大鼠分别于动情前期、动情期、动情后期、动情间期取子宫、卵巢组织，计算子宫、卵巢的脏器指数;HE染色和TUNEL染色观察卵巢内卵泡发育情况，计算窦前卵泡、窦状卵泡、成熟卵泡、凋亡卵泡和黄体数目;取腹主动脉血，采用比色法检测血清中ROS、SOD、CAT、GSH含量。　　结果:　　临床研究:　　1.研究共纳入204例患者，中药组、安慰剂组各102例。中药组脱落10例(9.8％)，剔除1例，91例完成研究;安慰剂组脱落13例(12.7％)，剔除2例，87例完成研究。研究过程中未出现紧急破盲。　　2.入组及治疗前人口学一般情况、疾病基线情况两组间比较差异无统计学意义，P＞0.05。中药组平均年龄为29.1±3.24岁;安慰剂组为29.76±2.96岁。两组患者BMI多在正常范围内;均以大学以上学历、脑力工作者为主。两组均以原发不孕为主，中药组原发不孕57例(62.6％)，安慰剂组55例(63.2％)。两组术前多数合并有巧囊和痛经，巧囊以单侧为主，巧囊病程中药组为12.75±15.07月，安慰剂组为16.71±18.19月;痛经病程中药组为94.45±80.77月，安慰剂组为68.25±65.52月;非经期小腹痛病程中药组为11.66±10.54月，安慰剂组为12.17±17.40月。中药组初潮年龄为13.48±1.31岁、月经周期29.54±2.84天、经期5.91±1.42天;安慰剂组初潮年龄为13.14±1.11岁、月经周期29.24±2.73天、经期5.94±1.22天。两组术中内异症r-AFS分期以Ⅲ期为主，EFI评分均大于4分，中药组r-AFS评分32.20±25.87，EFI评分7.75±1.22;安慰剂组r-AFS评分29.46±26.92，EFI评分7.95±1.25;r-AFS分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期中药组分别为9例(9.9％)、15例(16.5％)、44例(48.4％)、23例(25.3％)，安慰剂组分别为11例(12.6％)、19例(21.8％)、37例(42.5％)、20例(20.0％)。　　3.在临床妊娠方面，中药组妊娠45例(49.5％)，安慰剂组妊娠30例(34.5％)，中药组妊娠发生率显著高于安慰剂组，P＜0.05，OR1.859，95％CL1.065-3.396;RR1.434，95％CL1.035-2.173。术后3个月内中药组妊娠32例(35.2％)，安慰剂组妊娠25例(28.7％);术后4～6个月中药组妊娠13例(14.3％)，安慰剂组妊娠5例(5.7％)。两组术后3个月内妊娠例数均明显多于术后4～6个月，差异有统计学意义，P＜0.05。　　4.在早期妊娠丢失方面，中药组10例(22.2％)，安慰剂组9例(30％)，两组间比较差异无统计学意义，P＞0.05。其中，中药组生化妊娠2例(4.4％)，异位妊娠1例(2.2％)，胚胎停育3例(6.7％)，自然流产4例(8.9％);安慰剂组生化妊娠3例(10％)，异位妊娠2例(6.7％)，胚胎停育2例(6.7％)，自然流产2例(6.7％);两组间比较差异无统计学意义，P＞0.05。　　5.在持续妊娠方面，妊娠12周后，中药组持续妊娠35例(38.5％)，安慰剂组持续妊娠21例(24.1％)，中药组持续妊娠率显著高于安慰剂组，差异有统计学意义，P＜0.05,OR1.964,95％CL1.028-3.754;RR1.593,95％CL1.012-2.510。　　动物实验:　　1.动情周期恢复情况比较:戊酸雌二醇及造模、手术干扰后，空白组最快恢复动情期，模型组最晚恢复动情期，与其他各组比较差异有统计学意义，P＜0.05;假手术组、序贯治疗组、活血消异方组、补肾助孕方组逐渐恢复动情期，4组间比较差异无统计学意义，P＞0.05。　　2.腹腔粘连情况比较:补肾助孕方组腹腔粘连最重，其次是模型组，两组间差异无统计学意义，P＞0.05。序贯治疗组、活血消异方组两组间腹腔粘连情况比较差异无统计学意义，P＞0.05;但明显轻于补肾助孕方组、模型组，差异有统计学意义，P＜0.05。空白组和假手术组未出现明显粘连。　　3.卵巢和子宫情况比较:动情周期各时期、各组间卵巢指数和子宫指数比较，差异无统计学意义，P＞0.05。　　4.卵泡发育情况比较:　　窦前卵泡数目:空白组最多，显著高于其他各组，差异有统计学意义，P＜0.05。假手术组、活血消异方组窦前卵泡数目比较，差异无统计学意义，P＞0.05，但显著高于序贯治疗组、模型组、补肾助孕方组，差异有统计学意义，P＜0.05。　　窦状卵泡数目:空白组显著多于其余5组，模型组明显少于其余5组，差异均有统计学意义，P＜0.05;假手术组、序贯治疗组、活血消异方组、补肾助孕方组依次减少，各组间比较差异无统计学意义，P＞0.05。　　成熟卵泡数目:序贯治疗组、活血消异方、假手术组、空白组、补肾助孕方组、模型组依次减少，各组间比较差异无统计学意义，P＞0.05。　　凋亡卵泡数目:假手术组、空白组、序贯治疗组、活血消异方、补肾助孕方组、模型组依次增多，各组间比较差异无统计学意义，P＞0.05。　　黄体数目:空白组和假手术组黄体数目比较，差异无统计学意义，P＞0.05;均显著多于其余4组，差异有统计学意义，P＜0.05;补肾助孕方组、序贯治疗组、活血消异方、模型组黄体数目依次减少，各组间比较差异无统计学意义，P＞0.05。　　结论:　　临床研究发现，中药活血疏肝补肾序贯治疗可有效提高气滞血瘀型EM不孕患者腹腔镜术后妊娠率，改善卵泡发育，促进排卵，减少卵泡黄素化的发生，提高排卵周期的黄体功能，改善中医症状，且不增加早期妊娠丢失风险，安全性好，值得推广运用。　　实验研究发现，EM在大鼠动情周期的各个阶段均影响其卵泡发育及凋亡。活血消异方有较强的抗氧化作用，能显著减少EM模型大鼠的腹腔粘连，减少动情后期和动情间期凋亡卵泡，促进动情间期窦前卵泡发育，改善卵泡发育。补肾助孕方能增加促进窦状卵泡发育，但抗氧化作用微弱，单独使用会加重EM模型大鼠的腹腔粘连，并加快动情期卵泡凋亡。中药活血疏肝补肾序贯治疗抗氧化作用优于单用活血消异方，能有效减少腹腔粘连，促进窦状卵泡数目，减少动情期和动情间期卵泡凋亡，改善卵泡发育。