第一部分多囊卵巢综合征患者自发性卵泡发育的性激素特征及临床意义研究背景:多囊卵巢综合征(PCOS)是一种以生殖内分泌和代谢异常为特征的复杂激素紊乱性疾病,该综合征以多毛症(卵巢雄激素异常分泌所致)、月经不调和不孕(稀发排卵或不排卵所致)为特征,发生率6～16%。其临床表现和生化特征具有高度异质性,其内分泌特征是高黄体生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)血症、高雄激素血症(HA)、高胰岛素(INS)血症。PCOS患者在无排卵性不孕症患者中占30%～60%。稀发排卵或无排卵是PCOS的重要特征。卵泡发育特征为卵泡发育停滞、无优势卵泡出现和/或持续性不排卵。月经稀发的PCOS患者表现为严重排卵障碍。但影响女性的卵巢功能及排卵障碍的原因是未知的。迄今,PCOS患者的卵泡发育异常机理及其之间的关系仍然不明确,有多种原因的限制。PCOS患者窦前及窦卵泡发育至4～7 mm时大多停止发育,导致无优势卵泡发生及排卵。PCOS中的卵泡停止发育不同于正常卵巢的健康卵泡与卵泡闭锁,PCOS的卵泡只是生长停滞,在一定的时机及条件下,PCOS患者可以有稀发的自然排卵及妊娠现象,由于未知的原因,优势卵泡有时能逃脱卵巢内抑制性因素的影响而生长直至排卵。由于稀发排卵,未接受治疗的PCOS可以发生妊娠,但妊娠率比正常女性低。对于这部分患者,从窦前卵泡启动至成熟卵泡排出的过程是如何发生的,在窦卵泡启动的过程中,激素是否占着主导地位,及其卵泡整个发育过程中激素的变化特征尚需进一步研究。目的:分析月经稀发PCOS患者自发性卵泡发育的过程及其性激素的变化特征,分析卵泡发育障碍的可能因素,为进一步探索卵泡的发育机制及PCOS患者的促排卵治疗提供理论依据。方法:选择2014年3月到2015年4月在聊城市人民医院就诊的34例PCOS患者,月经稀发被定义为一个月经周期长度>35天。根据有无自发性排卵,分为两组:稀发排卵组(n = 22)和无排卵组(n= 12)。首次血液采集在自发性月经的早卵泡期(2-3天),同时行经阴道超声波(TVS)检查。测量所有患者的体重、身高,并计算出体重指数(BMI),测定卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睾酮(T)、雌二醇(E2);检测空腹血糖(FBG)、胰岛素(FINS),用空腹胰岛素(mIU/ml)×空腹葡萄糖(mmol/l)/22.5公式计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。然后每隔3～7天测定血清E2、LH、FSH、T浓度和卵泡发育情况。当卵泡直径(Follicular diameter,d)达到10mm时,改为每隔2～3天测量一次,直到成熟卵泡排卵,在排卵后的第1天及第7天再次检测血E2、LH、FSH、T浓度。在稀发排卵组对5个监测点的激素值进行分析,月经周期(Menstrual cycle,Mc)第2-3天(T1),优势卵泡的选择时(d在10mm时,T2),成熟卵泡期(d≥18mm,T3),排卵后第1天(D1),排卵后第7天(D7)。在无排卵组对2个监测点的激素值进行分析:月经周期第2-3天(T4)月经周期第60天左右(T5)。窦状卵泡未被激活被定义为超过60天未监测到卵泡发育及排卵。结果:(1)基础特征:两组间BW、BMI和年龄无显著差异。FBG在两组间无显著性差异(P=0.066).PCOS稀发排卵组与无排卵组相比有较低的FINS和HOMA-IR值(分别为P=0.009,P=0.003)。(2)卵泡发育各阶段的速度及排卵时间:在稀发排卵组,PCOS患者的平均排卵日在月经的第37(28-42.5)天。窦卵泡发育至卵泡直径(d)达9mm这一阶段所需要时间最长,需要的天数为29(21-38)天,9≤d<14mm需要的天数为3.0(2.5-4)天,14<d≤22mm的天数3.0(2.0-3.0)天。说明卵泡在自发性发育过程中,卵泡募集、选择所需要的时间最长。当卵泡募集、选择完成后,卵泡生长达到成熟所需要的时间与正常月经周期的卵泡发育相似。(3)自发性卵泡发育过程中的性激素变化特征:在稀发排卵组,基础的LH浓度(5.98mIU/mL)略高于FSH浓度(4.94mIU/mL)。当卵泡发育直径至10mm左右时,LH的浓度为7.32mIU/mL,较基础LH(5.98mIU/mL)浓度有所增高,此阶段的FSH(5.36 mIU/mL)较基础FSH(4.94 mIU/mL)也有增高趋势,增高的FSH激活了芳香化酶系统,促进雄激素合成与分泌E2,促使优势卵泡的选择,诱导颗粒细胞生成LH受体,提示LH和FSH协同作用使得卵泡发生优势化。此时血清E2水平为59.15pg/ml,较基础E2(42.49pg/ml)有抬头趋势,也提示卵泡优势化。随后E2有一个非常快的增长趋势,当d≥18mm时,E2的水平在238.53pg/ml,与LH同时出现了高峰值(24.85 mIU/mL),LH峰促使卵母细胞最终成熟及排卵。我们监测成熟卵泡发育时E2水平,与正常妇女同期的E2水平基本一致。D1、D7的E2水平125.67pg/ml、203.44pg/ml,符合正常月经妇女E2的变化规律。在稀发排卵组,卵泡发育直径至10mm左右时,T的浓度(0.67 ng/ml)较基础T浓度(0.59 ng/ml)增加,提示合成与分泌E2的底物增加,在FSH、LH的共同作用下,转化为E2,卵泡优势化。当d≥18mm时,T的浓度为0.66 ng/ml。在无排卵组,窦卵泡没有被激活,FSH浓度变化不明显;基础的血清T(0.79ng/ml)、LH浓度(10.52 mIU/mL)明显高于稀发排卵组基础血清T(0.59mIU/mL)、LH 浓度(5.98 mIU/mL),有统计学差异(P<0.05);在月经 60 天,T(0.78 ng/ml)、LH(10.36 mIU/mL)浓度与基础的T、LH浓度比较无差异性。血清E2水平在月经第2天和60天的浓度分别为35.14和59.32pg/ml。结论:(1)部分月经稀发的PCOS患者有自发性排卵,其发育与自身的特征相关;(2)体重指数增加,加重PCOS患者的胰岛素抵抗和糖代谢异常,导致了卵泡发育异常及排卵障碍;(3)在PCOS自发性卵泡发育过程中,窦卵泡的募集、选择需要相对较长的时间,但当募集、选择后,达到成熟的时间与正常月经周期的卵泡发育相似;(4)在卵泡募集阶段,FSH水平的增加,特别是LH水平开始升高启动了卵泡的优势化;(5)无排卵患者基础的高LH、T水平及FSH、LH持续不升高,使募集的卵泡缺乏优势化的动力,可能是卵泡发育障碍的原因之一。第二部分 PCOS患者自发性卵泡发育过程中AMH的特征及临床意义研究背景:抗苗勒氏管激素(AMH)是转化生长因子-β(TGF-β)超家族成员之一,在女性中,AMH主要由卵巢窦前卵泡及窦卵泡的颗粒细胞分泌。血清AMH的浓度被认为反映卵泡池的大小。在高雄激素和/或无排卵PCOS中,高AMH血清浓度是表达增高的。目前,AMH作为独立的标记物,具有很好的诊断及预测潜力,很多学者建议AMH作为PCOS的诊断标准或成为鹿特丹PCOS诊断标准的补充。在卵巢刺激中,AMH水平有助于评估卵巢的潜在反应从而避免OHSS。AMH还可反映PCOS表型与症状的严重程度。AMH参与FSH依赖的周期性卵泡募集,在原始、优势、闭锁卵泡表达下降。在卵泡的发育启动、选择性生长中起着重要作用。AMH在调节卵泡选择和成熟中的作用机制也在一些研究中被假设对卵泡发育有抑制作用,可能在无排卵的多囊卵巢综合征的发病机制中起重要作用。AMH的水平在PCOS女性高于有排卵女性。已经证实PCOS患者血清AMH水平较正常人显著增加,AMH可能参与了 PCOS卵泡异常的发生、发展,并与其性激素合成失调有关,但其确切的调节机制还有待进一步研究。目的:分析AMH在PCOS患者自发性卵泡发育过程中的变化特征;分析AMH在PCOS(包括稀发排卵和无排卵)患者的不同表达,探究其表达水平与激素、患者各临床指标的关系及其临床意义,为以后PCOS患者的临床治疗及卵泡发育机制提供新的临床依据。把AMH作为诊断PCOS或预测月经稀发PCOS有无自发性排卵的指标,提供新的见解。方法.:选择2014年3月到2018年4月在聊城市人民医院就诊的75例PCOS患者,月经稀发被定义为一个月经周期长度>35天。患者被分为两组:稀发排卵组(n=43)和无排卵组(n=32)。在稀发排卵组,血清AMH浓度的测量点分别在月经周期第2-3天(T1),优势卵泡的选择时(T2),成熟卵泡期(T3);而在无排卵组,测定点在月经周期第2-3天(T4);月经周期第60天左右(T5)。窦状卵泡未被激活被定义为超过60天未监测到卵泡发育及排卵。卵巢体积(Ovarianvolume,OV)计算公式:0.5×长度×宽度×厚度。卵巢体积定义为双侧卵巢平均获得的卵巢体积。计数双侧卵巢的窦卵泡数目(Antral follicle count,AFC),AMH与AFC比值(AMH/AFC)被用作每卵泡平均AMH产量的替代标记,即卵泡AMH输出。结果:(1)卵巢特征:无排卵组的OV(13.40±3.13)、AFC(40.09±7.60)高于稀发排卵组的OV(9.07±2.74ml)、AFC(30.93±5.45),有显著性差异(分别为P<0.001,P<0.00l)。无排卵组的AMH/AFC比率为0.30土0.09,高于稀发排卵组(0.22±0.07),有统计学差异(P<0.001)。(2)两组在不同时间段AMH的变化:无排卵组月经第2-3天的血清AMH浓度为12.26±4.99ng/mL,高于同期稀发排卵组的AMH(6.94±2.98ng/mL),有显著性差异(P<0.001)。在自发性卵泡发育过程中,AMH的浓度无明显变化(P=0.624)。在无排卵组月经期间的AMH浓度变化无差异性(P=0.379)。(3)AMH、OV、AFC及不同组合对月经稀发PCOS患者有无自发性排卵的预测效能:AMH cut-off值8.15ng/ml显示出84.4%灵敏度和76.7%特异性;OV cut-off值 10.41ml,敏感度为 75%,特异度 83.7%;AFC 的 AUC 为 0.845,cut-off 值 35.5时,敏感度为84.4%,特异度76.7%。OV+AFC的AUC 0.903,敏感度为90.6%,特异度81.3%;AMH+OV的AUC为0.873,敏感度为87.5%,特异度76.7%;AMH+AFC+OV组合的AUC为0.903,敏感度为87.5%,特异度83.4%。(4)AMH浓度与不同变量间的相关性:在稀发排卵组,AMH和AFC、OV之间存在较强的正相关(分别为P<0.001,P= 0.019)。但和T无相关性(r=0.242,P=0.119)。OV和T之间较强的正相关性(r=0.364,P=0.016)。在无排卵组,AMH和AFC之间存在显著的正相关(r=0.929,P<0.001)。AMH和OV之间存在显著的正相关(r=0.751,P<0.001),AMH和T存在着正相关(r=0.548,P=0.001),与体重指数存在着正相关(r=0.598,P=0.005),与LH不存在相关性(r=0.042,P=0.818)。AMH 和 FSH 存在着负相关(r=-0.145,P=0.040),有显著性差异。结论:(1)PCOS妇女在自发性卵泡发育过程中,AMH的浓度变化不明显;(2)无排卵患者血清AMH值与T值存在正相关,与FSH值存在负相关,AMH、FSH及T可能协同干预了卵泡的发生发展;(3)AMH 浓度>8.15ng/mL,OV>10.41ml、AFC>35.5 时,推测 PCOS 无排卵可能性大;(4)使用OV+AFC、AMH+OV+AFC更能提高PCOS患者自发性排卵的预测效能;(5)AMH可作为PCOS辅助诊断的指标之一,对PCOS患者有无自发性排卵有较好的预测价值。