背景和目的:心血管系统疾病包括心脏和血管疾病,是现代社会严重威胁人类健康,引起死亡的主要原因。心血管系统疾病最常见的类型是冠心病(coronary artery disease,CAD)。在我国,近20年来人们的生活条件迅速改善,人口寿命逐渐延长,生存环境和生活方式发生明显变化,社会心理压力不断升高,疾病模式出现显著改变,心血管系统疾病呈明显上升趋势。因此对冠心病的诊断,能够探索出一条适合我国国情,临床操作方便可行的方案尤其显得必要。结合传统的简单方便快速的运动心电图负荷试验、特异性比较高的核素心肌显像、新的非有创的64排容积(VCT)冠脉显像,以及冠心病诊断金标准:冠脉造影;比较他们之间的准确性,特异性,敏感性,为临床的序贯诊疗提供依据。计算机断层扫描冠状动脉造影(CT-CA)结合放射性核素心肌灌注显像、解剖学成像结合功能学成像指导在临床开始广泛应用。经病史、症状及心电图检查等怀疑为冠心病的患者,建议进入冠心病序贯性诊断程序。第一步:运动心电图负荷试验运动平板试验作为心血管领域的一种无创性检查手段之一,尽管其评价指标所受的影响因素较多,应用范围有一定的局限性,但它仍是目前最简易、安全且可靠的检测方法。特别是结合同位素心肌灌注显像及64排VCT冠脉造影和经皮冠脉造影等技术,则能更大程度地提高运动平板试验评价的准确性和预测能力。第二步:计算机断层扫描冠状动脉造影多排螺旋CT-CA图像判断冠状动脉有无病变的可诊断率几乎为100%,诊断冠状动脉狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为94%、97%、87%和99%。若多排螺旋CT-CA发现患者冠状动脉管腔狭窄≥50%,或大量钙化斑块影响多排螺旋CT-CA对管腔狭窄的判断时,则进入冠心病序贯性诊断程序的第三步。特殊情况下,若64排VCT-CA显示管腔狭窄≥75%且斑块CT值很低,再结合患者的不稳定心绞痛病史,可以直接行经皮冠状动脉血管成形术(PTCA)或支架植入术。第三步:核素心肌灌注显像本研究中放射性核素心肌显像主要是指运动负荷核素心肌灌注显像。注射放射性示踪剂后,有活力的心肌细胞从血中摄取核素并在细胞中滞留一段时间,心肌中发射出的光子量与示踪剂摄取成正比,后者与血流灌注量有关。对于解剖学检查所示的冠状动脉多支病变,运动负荷核素心肌灌注显像还可以进行缺血定位,寻找罪犯血管及罪犯病变,指导PCI或CABG进行有的放矢的治疗。若心肌梗死部位仍有存活心肌,进行下一步PCI或CABG方可使患者受益。若无存活心肌,多推荐行内科治疗。第四步:冠状动脉造影或直接PCI经冠心病序贯性诊断程序第三步后行CAG可同时行PCI术或之后行CABG。而64排VCT-CA提示病变较孤立时,有PCI适应症时可选择直接行PCI。资料与方法:资料选择性地收集2007年6月~2008年12月期间运动心电图、64排VCT-CA、核素心肌灌注显像、冠脉造影及临床资料完整的79例患者作为研究对象。男性59例,女性20例,年龄35~71(51.28±10.29)岁。方法:①运动平板心电图:79例患者行平板运动试验,仪器采用美国GE—Marquette公司产CASE—8000型活动平板仪,运动采用Bruce方案。②64排容积CT冠状动脉造影:79例患者使用美国GE公司64排VCT扫描仪,心率快者,扫描前1小时口服倍他乐克25mg~50mg。以控制心率在70次/min以下,扫描范围从心底至心尖部。先进行冠脉钙化评分扫描,使用回顾性心电门控螺旋扫描,采用高压注射器经右肘静脉注射非离子型造影剂优维显370(370mgI/100ml)60ml,注射速度为4.0~5.00ml/s,然后以相同速率注射生理盐水40ml,采用Smartprep自动跟踪技术,于升主动脉部设定阈值为190Hu。扫描范围从气管分叉部到肝脏上缘屏气扫描。扫描参数:准直5mm,螺距0.22:1,有效层厚0.625mm,管电压135kV,管电流400mAs,旋转时间0.35s,扫描时间7~9s,以TCOT(Truconebeam-tomography)法重建图像,将扫描数据传输至ADW4.3工作站进行后处理。采用血管分析软件包进行容积再现重建(volume Fendering.VR),多平面重建(multiplanar volumreconstruction,MPR),曲面重建(Curved planar reconstruction,CPR),最大密度投影重建(Maximum intensity projection,MIP)以及利用血管探针软件(Vessel Probe)进行冠状动脉分析。所有病例CTA影像均输入工作站,通过配套软件分析。冠脉病变由2名有经验的医师分别、独立进行评价。79例患者每例均按照左主干、左回旋支、左前降支和右冠状动脉4支血管进行分析。③核素心肌灌注显像:所有79例患者采用99mTc-MIBI(740mBq)心肌断层灌注显像,2 h后显影,可疑阳性性者再作运动显像。应用德国西门子公司OrbiterECT显像仪进行图像采集,利用专用心肌断层显像处理软件,重建心肌三维图像。心肌断层显像判断标准:定性诊断依据为在2个不同断层方向的图像上连续2层在相同部位呈放射性稀疏或缺损区域。根据缺损区在断层显像上所占的位置可判断心肌缺血的部位,并推测哪支冠脉有病变。相邻部位心肌间的放射性和面积差超过正常变异范围(＞15%),且在2个不同方向断层图像上连续≥2个断层面出现上述征象。异常图像常表现为可逆型、不可逆型及混合型。④冠脉造影:79例患者行冠脉造影采用荷兰Philips产ALLERA型DSA,Judikins法经皮桡动脉穿刺插管,注射肝素5,000IU,异搏定5mg,将冠脉造影管送至升主动脉,继续推送造影管至右冠状动脉口,快速推注优维显370造影剂,摄取右前斜,左前斜;交换导丝后送入左冠管,摄取右前斜加足位、头位、左肩位、蜘蛛位片。冠脉造影结果判断:采用目测直径法判别狭窄程度。狭窄处管腔直径与狭窄处上端正常管腔直径相比,并计算其百分数,狭窄程度≥50%为阳性,诊断为冠心病。分析以上结果并按统计学方法进行分析。结果:按照冠脉造影中冠脉狭窄程度≥50%为标准,确诊为冠心病。诊断冠心病的敏感性依次为:冠脉造影(100%)＞64排容积CT-CA(97.10%)＞核素心肌灌注显像(85.51%)＞运动平板心电图(78.26%)。而诊断冠心病的特异性依次为冠脉造影(100%)＞64排容积CT-CA(90%)=心肌灌注显像(90%)＞运动平板心电图(66.67%);阴性预测值提示:64排容积CT-CA(81.82%)＞心肌断层显像(47.37%)＞运动试验(21.05%)。准确率:冠脉造影(100%)＞64排容积CT-CA(96.20%)＞核素心肌灌注显像(86.08%)＞运动试验(73.42%)。结论平板运动心电图诊断冠心病的敏感性和特异性不如64排容积CT-CA、冠脉造影和核素心肌显像;64排容积CT-CA和核素心肌灌注显像与冠脉造影相比对冠心病的检出率相符,二者对冠心病均有较高的诊断价值;64排容积CT冠脉造影与冠脉造影对冠心病的阴性排除有一致的符合率(98%)。