大多数心源性循环衰竭来源于左心异常,左室收缩功能常用于评价心脏疾病的严重程度,是心血管事件发生和死亡的预测因素,因此临床上主要集中于对左心室的研究。而右心功能不全临床表现相对隐匿,右室曾被人们称为“被遗忘的心室”。随着医疗水平的发展,人们逐渐认识到右室功能的重要性。右室射血分数(Right Ventricular Ejection Fraction, RVEF)是左心衰竭死亡率的一个强烈的和独立的预测指标。近年来的临床研究显示右心功能定量评价对一些轻、中度病变的患者也有指导意义,证实右心功能与运动耐量及慢性心衰患者的预后密切相关。尤其在以右心受累为主的疾病,如右室心梗、致心律失常性右室心肌病、肺心病等疾病中,评价右心功能的作用更为突出。在既往影像学方法中,普通胸片无法对右心功能作出定量评价,而多认为以右室造影、心脏核磁共振(Cardiac Magnetic Resonance Imaging, CMR)、心脏发射型计算机体层(Emission Computed Tomography, ECT)、心脏计算机断层显像(Computed Tomography,CT)等方法评价右心功能较准确。右室造影操作简单、耗时较短、价格相对较低,在右室射血分数测量方法评价研究中较常用,但属有创性操作,且受电离辐射,临床实际应用不多；同理,MSCT随着分辨率的提高,RVEF测量准确性也不断提高,但也受电离辐射、造影剂等影响,目前临床及科研中应用均较少；PET检查成像效果好,测量准确性较高,但价格高昂,一般患者无法接受,应用受到明显限制；PET基础上发展起来的SPECT技术则大大减轻了患者的经济负担,且有成像不受右室形态学影响的优势,但光子数量有限,图像分辨率不佳,用以评价右室射血分数效果不理想；CMR检查图像质量、时间与空间分辨率均较高,但价格昂贵、耗时长,且检查禁忌症较多,临床实用性有限。尽管心脏影像学进展很快,但是超声心动图仍然是目前临床上使用最方便的工具,然而很多因素影响超声心动图右室收缩功能的评价,包括右室的形态学复杂；粗糙的肌小梁限制了对右室心内膜面的准确认定；右室大部分位于胸骨后,透声窗受到影响；右室收缩功能指标明显的负荷依赖性等。由于右心功能评价尚不成熟,右心功能观察指标仍在不断的发展,传统的影像学技术以右室容积指标为主,由于存在几何形态的假设,各种方法的测量结果存在一定的差距,限制了临床上的推广应用。Tei指数联合了心脏的收缩和舒张要素,反映总体的心肌性能,虽不受右室形态学及年龄、心率、血压、前负荷变化等因素影响,但反映右室功能不直观,敏感性、特异性不及右室容积、射血分数等指标,临床应用较少。新近发展的超声心动图技术,如组织多普勒技术和二维超声的斑点追踪技术也用来定量评价局部与整体心肌的舒缩功能,这些技术不受右室几何形态学假设的影响,研究显示与RVEF有良好的相关性,但发展尚不成熟。RVEF为负荷条件高度依赖性,不能充分地反映收缩性能,但是可敏感反映心室泵血情况,目前仍是最常用的右心收缩功能指标,对明确心功能状态、指导临床治疗、观察药物疗效、判断病情预后有重要意义。本研究主要针对RVEF展开讨论、分析。随着超声心动图技术的发展,目前M超测量RVEF应用已很少,而实时三维技术水平有限,仪器图像的空间和时间分辨率难以与二维超声相媲美,影响了测量的准确性,同时目前的计算软件操作复杂,难以迎合日常工作的需要。二维超声面积长度法或Simpson法仍是定量评价右心功能的首选,但主要受基础切面限制,常规的四腔心切面仅能显示右室流入道及心尖小梁部,流出道则无法显示；短轴切面可显示右室流入道和流出道,心尖小梁部无法显示；右室流出道切面则显示右室流出道及部分心尖小梁部,对右室流入道无法显示；因此传统的二维超声切面评价RVEF的准确性存在较大争议。右心功能状态对先天性心脏病病情诊断及预后判断有重要意义,我们现有的先心病诊断金标准心导管检查中右室造影应用有所限制,而超声心动图检查由于各方面因素影响,测量准确性不高,目前函待探索一种更加准确而又不增加患者创伤的右心功能评价方法。目的为了更准确地定量评价右心功能,我们以先天性心脏病患者为研究对象,创建超声心动图右室全显示切面,测量RVEF,并与四腔心切面、右室造影测量的RVEF进行比较,探索以右室全显示切面评价右心功能是否有效。同时以右室全显示切面分别与右室造影、四腔心切面进行比较,探讨右室全显示切面在右心功能定量评价方面的优劣。方法1.研究对象选择2011年4月至2011年11月通过临床和超声心动图选择的伴有右室形态或血流动力学改变的先天性心脏病患者。2.研究方法所有研究对象均行超声心动图检查,分别以四腔心切面和右室全显示切面测量RVEF;记录患者右室全显示切面RVEF、右室舒张末容积(End Diastolic Volume, EDV)、右室收缩末容积(End Systolic Volume, ESV)、每搏输出量(Stroke Volume,SV),四腔心切面RVEF。每例患者均有两位超声心动图专业医生独立操作。所有研究对象行右前斜位右室造影检查,测量RVEF;记录患者右室造影RVEF、 EDV、 ESV、 SV。每例患者均有两位放射科专业医生独立操作。应用随机区组设计方差分析的方法对右室全显示切面、四腔心切面和右室造影测量的RVEF三组数据进行统计学分析。应用Spearman相关分析及Bland-Altman一致性分析的方法对右室全显示切面RVEF与右室造影RVEF行统计学分析,评价右室全显示切面右心功能定量评价的准确性。对两名医生所测量的数据作Bland-altman图行一致性分析,评价两种测量方法的可重复性。对两种测量方法测量的EDV、ESV、SV行两相关样本非参数检验及比较。对四腔心切面RVEF与右室造影RVEF行Spearman相关分析,并与右室全显示切面-右室造影RVEF相关性进行比较,比较右室全显示切面、四腔心切面测量RVEF的准确性。结果三种方法测得的RVEF分别为右室全显示切面(48.0±11.3%)、四腔心切面(49.5±13.1%)、右室造影(48.7±12.1%)。三种测量方法所测得的数据差异无统计学意义(F=0.327,P=0.723)。右室全显示切面RVEF与右室造影RVEF呈高度相关(r=0.885,P<0.001),两种测量方法的一致性范围为-10.71～9.06%,在临床可接受的范围内,说明两种方法具有较好的一致性。右室全显示切面两次测量的RVEF一致性范围为-10.98～12.63%,右室造影两次测量的一致性范围为-7.56～10.54%,两种方法均具有较好的可重复性。右室全显示切面与右室造影各容积指标差异有统计学意义(EDV:Z=-3.059,P=0.002；ESV:Z=-3.059,P=0.002；SV:Z=-3.059,P=0.002)。四腔心切面RVEF与右室造影RVEF呈中度相关(r=0.715,P=0.001)。右室全显示切面明显较四腔心切面具有与右室造影更高的相关性。结论右室全显示切面为新的二维超声切面,类似于三条或四条大血管切面,从心尖四腔心切面上逆时针方向旋转45-75度及20度向患者右侧成角,并轻微的向前倾斜,能获得右室全显示切面。此时,声束大约指向患者的右肩,探头标记接近11点钟位置。这一技术操作简单,重复性好,在右室增大的患者中这一切面也容易获得。右室全显示切面可完整显示右室流入道、心尖小梁部、右室流出道,显示右室更加全面。理论上来说以右室全显示切面为基础切面对右室行几何重构,其结果更加符合右室实际形态；以右室全显示切面定量评价右心功能具有更高的准确性。右室全显示切面、四腔心切面、右室造影测量右室射血分数其结果无统计学差异,一定程度上可说明三种方法均为右室射血分数的有效测量方法。三组测量值相比,四腔心切面测量值明显较其它两种方法为高,右室造影测量值略高于右室全显示切面,推测右室全显示切面较其它两种方法更加符合患者生理,用于评价右心功能更加合理。右室全显示切面与右室造影面积长度法测量的RVEF高度相关,一致性分析结果也显示两种测量方法具有较好的一致性。说明右室全显示切面面积长度法测量RVEF具有较高的准确性,其测量效果可与有创性右室造影相媲美。可重复性研究显示,右室全显示切面面积长度法与右室造影面积长度法均具有较好的可重复性。但是,受各种因素影响,右室全显示切面与右室造影容积指标有显著性差异,推测右室全显示切面定量评价右心功能更接近患者生理,结果更加可靠。研究显示与常规的四腔心测量方法相比,超声心动图右室全显示切面测量的RVEF与右室造影的相关性更好,可能是一种准确和可靠的评价右室收缩功能的方法,在右心功能超声定量评价方法中有极大的优越性。