目的评估在新工艺、新技术及实施综合性防尘防毒措施的条件下,汽车铸造作业的职业性有害因素及其所致职业健康危害风险。方法收集29年铸造作业环境中多种职业性有害因素的监测数据并补充检测部分有害因素指标,估算铸造作业工人矽尘累积接触量,阐明铸造作业职业性有害因素特点,观察并收集作业工人多个健康终点结局,探索影响铸造作业工人的主要疾病及死因,采用logistic回归模型拟合方法,分析与工人不良健康结局相关的因素,并建立铸造作业工人尘肺病发病率与矽尘累积接触量关系模型,预测尘肺病发病率与日粉尘接触水平和接触工龄的关系。1研究设计采用队列研究设计,以湖北省十堰市某国有大型汽车公司铸造厂为研究现场,在原有17年队列研究基础上,继续观察12年。选择1980年1月1日～1996年12月31日在册一年以上的所有铸造工人为队列成员,观察终止日期为2008年12月31日。以厂内配砂、清理、熔化、造型、制芯、天车、浇注等工种的工人为接触组,同期在册一年以上的电工、检查工、钳工等辅助工为对照组。共观察2009人,其中接触组1300人、对照组709人。2统计方法分组计算队列成员尘肺病及工作有关疾病的人-年发病率及率比(相对危险性,RR),用logistic回归模型拟合方法,分析与尘肺病及工作有关疾病相关的因素,估计RR或OR及其95%可信区间。数据录入采用EpiData 3.1版软件和Excel 2003软件。数据整理应用SAS 8.1版软件和Excel 2003版软件。数据统计分析应用SPSS15.0版软件。结果1总体情况本研究共随访2009人,观察人-年数为37151,共观察到各种疾病1660人次,人-年发病率为4468.25／10万。截止至2008年12月31日,共死亡102人,占队列总人数的5.08%,总人-年死亡率为238.91／10万。本研究收集了1978年到2008年间,不同年代矽尘、砂轮磨尘、煤尘、石棉尘、电焊烟尘2424个采样点一次共2978份样品的浓度；补充测定了主要工种环境空气中呼吸性粉尘的浓度8个采样点一次共8份样品的浓度；同时测量了部分粉尘中游离二氧化硅含量和粉尘分散度并进行了SEM-EDS粉尘成分分析。另外收集了氨、苯酚、酚、酚醛树脂、甲醛、苯、甲苯和二甲苯等化学性有害因素385个采样点次共451份样品的浓度；并补充检测了多环芳烃、铅及其烟、镉及其无机化合物、锰及其无机化合物、镍及其无机化合物、铬及其盐、硫化氢、磷化氢、二氧化硫、氧化碳等10类化学有害因素42个采样点次共96份样品的浓度。对于高温、热辐射和噪声等物理性有害因素,共收集了173个采样点共计179次强度测量数据。2铸造作业职业性有害因素的特点该汽车制造公司铸造作业环境空气中职业性有害因素种类复杂、浓度超标,高浓度粉尘、高浓度金属及其化合物、多种低浓度化学、高强度噪声及振动、高温、不良体位等职业性有害因素共存,包括既往在我国认识不足的重金属、石棉、一氧化碳、多环芳烃、二噁英等危害。3铸造作业对工人健康危害的特点3.1铸造作业工人的重点疾病影响铸造作业工人健康的有12种重点疾病分别为高血压、肝脏疾病、慢性下呼吸道疾病、关节疾病、食管、胃和十二指肠疾病、腰背痛、肺结核、胆囊、胆道和胰腺疾患、缺血性心脏病、脑血管病、肾脏疾病及恶性肿瘤。其中,接触组慢性下呼吸道疾病、关节病、腰背痛及高血压病的发病风险显著高于对照组。3.2铸造作业工人的尘肺病中、高接触组尘肺病人-年发病率为2.02‰、低接触组为0.15‰。尘肺病病死率为20.83%,主要死因为肺恶性肿瘤、肝恶性肿瘤及缺血性心脏病。尘肺病平均发病工龄为25.94年,发病率随着铸造作业工龄延长而增加。吸烟可增加尘肺病的发病风险。肺结核病人尘肺病的发病风险明显高于非肺结核工人。单因素logistic回归分析结果显示,矽尘累积接触量每增加1mg/m3·年,尘肺病的发病风险增加2倍。多因素logistic回归分析结果显示,调整饮酒、年龄的影响后,矽尘累积接触量每增加1mg/m3·年、吸烟,尘肺病的发病风险分别增加4.38倍和3.79倍。根据单因素logistic回归分析模型结果预测,如欲将尘肺发病率控制在1‰以下,接尘工龄20年的工人的日接尘浓度需控制在0.2mg/m3以下、接尘工龄30年、40年的工人的日接尘浓度需控制在0.1 mg/m3左右。3.3慢性下呼吸道疾病接触组慢性下呼吸道疾病发病风险明显增加,以浇注、清理、造型、配砂、制芯及熔化作业工人发病风险较高,发病风险随着工龄延长而增加,接触组男性的发病风险显著高于接触组女性。吸烟可致接触组工人慢性下呼吸道疾病发病风险明显增加。多因素logistic回归分析结果显示,调整饮酒、年龄的影响后,矽尘累积接触量每增加1mg/m3·年、吸烟,慢性下呼吸道疾病发病风险分别增加2.60倍和1.14倍。3.4肺结核多因素logistic回归分析结果显示,调整饮酒、年龄的影响后,矽尘累积接触量每增加1mg／m3·年、吸烟,肺结核的发病风险分别增加3.74倍和2.68倍。3.5肝脏疾病矽尘高接触组肝脏疾病发病风险明显增加。苯、甲苯、二甲苯等共存的化学性有害因素的高接触组肝脏疾病发病风险明显增加。肝脏疾病的发病风险以清理、配砂和造型工人较高,接触组男性的发病风险显著高于女性。多因素logistic回归分析结果显示,调整饮酒、年龄的影响后,矽尘累积接触量每增加1mg/m3·年、吸烟,肝脏疾病的发病分别增加3.76倍和1.85倍。3.6缺血性心脏病男性接触组缺血性心脏病发病风险显著高于对照组,男性的发病风险显著高于女性,以浇注和清理工种发病风险最高。工龄21～30年的接触组缺血性心脏病发病风险是对照组的3.08倍。吸烟可增加缺血性心脏病发病风险。多因素logistic回归分析结果显示,调整饮酒、年龄的影响后,矽尘累积接触量每增加1mg/m3·年、吸烟,缺血性心脏病的发病风险分别增加1.11倍和1.35倍。3.7腰背痛腰背痛发病风险以浇注、清理及配砂工种较高,男性接触组的发病风险显著高于男性对照组。多因素logistic回归分析结果显示,调整饮酒、年龄的影响后,矽尘累积接触量每增加1mg/m3·年、吸烟,腰背痛的发病风险分别增加2.72倍和2.72倍。3.8关节病接触组关节病发病风险明显高于对照组,以清理、浇注、配砂和造型作业工人的发病风险较高,男性接触组的发病风险显著高于对照组。吸烟可致接触组关节病发病风险明显增加。多因素logistic回归分析结果显示,调整吸烟、饮酒和年龄的影响后,矽尘累积接触量每增加1mg/m3·年,接触组关节病的发病风险增加2.21倍。3.9恶性肿瘤分析铸造作业工人的恶性肿瘤主要为肺癌及肝癌。尘肺病人患肺癌风险是非尘肺工人的13.01倍。肝脏疾病病人患肝癌风险是非肝脏疾病工人的5.94倍。多因素logistic回归分析结果显示,调整吸烟、饮酒和年龄的影响后,矽尘累积接触量每增加1mg/m3·年,恶性肿瘤的发病风险增加69%。3.10死亡分析铸造作业工人不同死因的人-年死亡率分别为：恶性肿瘤(94.2／10万)、伤害及中毒(61.9／10万)、脑血管病(24.2／10万)、缺血性心脏病(18.8／10万)及肝脏疾病(13.5／10万)。多因素logistic回归分析结果显示,调整吸烟、饮酒和年龄的影响后,矽尘累积接触量每增加1mg/m3·年,全死因死亡风险增加64%。多因素logistic回归分析结果显示,调整吸烟、饮酒和年龄的影响后,矽尘累积接触量每增加1mg/m3·年、患肝脏疾病,肝癌死亡风险分别增加1.20倍和6.44倍。3.11其他主要疾病3.11.1高血压接触组高血压发病风险明显增加,男性接触组的发病风险显著高于对照组,发病风险以造型工人最高、其次为清理工人。吸烟可致接触组高血压发病风险明显增加。多因素logistic回归分析结果显示,调整饮酒、年龄的影响后,矽尘累积接触量每增加1mg/m3·年、吸烟,高血压的发病分别增加1.13倍和94%。3.11.2脑血管病脑血管病发病风险以清理工种最高。多因素logistic回归分析结果显示,调整吸烟、饮酒和年龄的影响后,矽尘累积接触量每增加1mg/m3·年,脑血管病的发病增加62%。3.11.3食管、胃和十二指肠疾病食管、胃和十二指肠疾病发病风险以浇注工人较高,男性发病风险高于女性。多因素logistic回归分析结果显示,调整吸烟、饮酒和年龄的影响后,矽尘累积接触量每增加1mg/m3·年,食管、胃和十二指肠疾病的发病增加4.60倍。3.11.4胆囊、胆管和胰腺疾病铸造作业工人胆囊、胆管和胰腺疾病人-年发病率以清理、配砂和造型作业工人较高。多因素logistic回归分析结果显示,调整吸烟、饮酒和年龄的影响后,矽尘累积接触量每增加1mg/m3·年,胆囊、胆道和胰腺疾患的发病增加1.30倍。3.11.5肾脏疾病多因素logistic回归分析结果显示,调整吸烟、饮酒和年龄的影响后,矽尘累积接触量每增加1mg/m3·年,肾脏疾病的发病增加2.06倍。结论1该汽车制造公司铸造作业环境空气中职业性有害因素种类复杂、浓度超标,高浓度粉尘、高浓度金属及其化合物、多种低浓度化学、高强度噪声及振动、高温、不良体位等职业性有害因素共存,包括既往在我国认识不足的重金属、石棉、一氧化碳、多环芳烃、二噁英等危害。2铸造作业工人暴露于较高的职业危害风险,这些有害因素可导致尘肺病和多种工作有关疾病,包括缺血性心脏病、高血压、腰背痛、关节病、职业性肿瘤等。不同工种作业环境的职业危害风险各异,男性工人的职业危害风险高于女性。3根据矽尘累积接触量与尘肺病发病率预测模型估计,该汽车制造公司铸造作业工人在现行作业环境空气粉尘浓度下工作30年,尘肺病发病风险为44.6‰,如欲将铸造作业工人工作30年后的尘肺发病风险降至1‰,应将作业环境空气中粉尘浓度控制在0.1mg/m3以内。我国目前规定的作业场所空气中粉尘的职业接触限值似有调整的必要。