研究背景与目的肾肿瘤(kidney neoplasm)主要包括肾细胞癌、肾母细胞瘤、肾盂癌、转移性癌、嗜酸细胞瘤及血管平滑肌脂肪瘤等。肾肿瘤多呈恶性,肾恶性肿瘤是泌尿系第二大恶性肿瘤,并且发病年龄逐渐趋于年轻化,其中肾细胞癌(Renal Cell Carcinoma, RCC)是成年人最为常见的原发性恶性肿瘤之一,占肾原发性恶性肿瘤的86%,近年来该病的发病率在国内外呈上升趋势。良性肿瘤中最常见的是血管平滑肌脂肪瘤((?)tenal Angiomyolipoma, RAML)。但肾占位性病变种类繁多,并且早期缺乏特征性表现,因此给肾占位性病变的鉴别诊断带来了较大的困难。尽早、准确地诊断肾占位性病变对该病的临床治疗及预后都具有重要的指导意义。目前,超声(Ultrasound, US)检查已成为肾肿瘤早期诊断的首选影像学检查技术,该技术对早期肾肿瘤检查以及在体格检查中对小肾癌的发现及诊断起了重要的作用。据统计,超过2/3的早期病变是经超声检查偶然发现的,但由于肾肿瘤的声像图经常出现交叉重叠,存在异病同影或者同病异影等现象,而常规二维超声以及彩色多普勒超声均易受病灶位置和探测角度等因素的影响并且对低速血流的检出率较低,不能显示病灶微循环的灌注,因此超声在肾肿瘤的定性诊断中有一定的局限性。CT (Computed Tomography, CT)对肾肿瘤定位、定性的准确性较高,在评价有无腹膜后淋巴结转移、肾周淋巴结浸润、肾静脉及下腔静脉癌栓等征象方面具有明显的优势,一直被认为是影像学诊断的金标准,但对于直径在3cm以下,内部有出血坏死、囊性变或者一些少血供的肾癌及复杂性的囊肿的诊断中,较易与一部分良性肿瘤相混淆。融合成像(image fusion)技术是一种新兴的影像检查技术,它使用空间磁定位的方法,通过图像对位使超声图像和CT/MRI图像得以实时对应,在超声诊断仪的操作界面上同时显示超声图像和CT/MRI图像。这种方法将CT图像良好的空间分辨力、MRI图像的软组织对比分辨力、PET的功能显像和超声良好的时间分辨力结合起来。本研究采用超声和CT图像融合的方法、常规超声及CT对肾肿瘤的病人进行检查,分析良、恶性肾肿瘤的不同表现,探讨这三种方法的诊断价值。资料与方法1.病例资料本研究收集从2013年3月至2014年2月,临床诊断为肾占位的病人54例,所有病例均在山东大学齐鲁医院行常规超声检查、CT检查及超声/CT融合成像检查。其中男38例,女16例,男女之比为2.38：1,年龄12岁至80岁,平均年龄56.37±17.23岁。2.仪器设备与检查方法2.1常规超声使用GE LOGIQ E9超声诊断仪,配置C1-5凸阵探头,频率3.5～4.0MHz。使用常规超声检查肾的大小、结构和形态,记录病灶的部位、数量、大小、形态、边界、有无出血、回声类型及内部回声等特征,做出初步诊断。2.2CT检查使用的CT仪器型号为GE宝石16排螺旋CT及GE宝石64排螺旋CT,行平扫和增强扫描,层厚和层距均为5mm,对比增强剂使用优维显,剂量为1ml/Kg,注射速度为3-4ml/s,注射时间20s。注射完毕,立即行皮质期扫描,30-40s后行实质期扫描,150-180s后行延迟期扫描,扫描范围为双侧肾区。2.3超声与CT图像融合使用GE LOGIQ E9超声诊断仪,安装有超声和CT/MRI图像融合软件,配置C1-5凸阵探头,频率3.5～4.0MHz。由安装在超声诊断仪的融合成像软件及磁定位组件构成实时融合成像系统。将DICOM格式的CT图像序列导入超声诊断仪中,选择CT图像中一个层面,再使用超声显示体内相同的切面,融合二者图像,要求选用的对位结构在CT图像及超声图像中均能清楚显示。常规选用肾动脉进入肾门的解剖位置进行对位,完成后可进行微调,以两种图像能完全重合为最佳效果。融合成功的标准：两种图像叠加后测量同一解剖结构之间的距离,以位置差别在5mm以内为融合成功,3次对位后仍未达到上述要求为融合失败。融合成功后,超声与CT图像在各空间位置上可以实时对应,将病灶的CT图像与超声图像叠加显示,以此来确定病灶在超声图像中的位置。3.统计学分析全部研究资料用Excel格式建立数据库,采用SPSSl7.0统计软件进行统计学分析,将超声与CT图像融合的检查结果和常规超声、CT检查结果比较,计数资料采用x2检验,统计融合成像、常规超声及CT检查对肾良、恶性肿瘤检查的灵敏度和特异度。P<0.05为差异具有统计学意义。结果1病理学分型34例肾恶性肿瘤中,肾透明细胞癌30例(88.2%),乳头状癌2例(5.9%),嫌色细胞癌1例(2.9%),颗粒细胞癌1例(2.9%)。20例肾良性肿瘤中,血管平滑肌脂肪瘤17例(85.0%),肾腺瘤3例(15.0%)。2常规超声检查54例肾占位病例中,能够被超声检出者53例,超声检出率为98.1%。其中,恶性肿瘤34例,良性肿瘤19例。常规超声检查结果与术后病理结果对比,定性准确率为81.5%(44/54),诊断错误10例。肾恶性肿瘤34例,诊断准确率85.3%(29/34),诊断错误5例；肾良性肿瘤20例,诊断准确率75.0%(15/20)。3CT检查CT平扫检查54例肾肿瘤,低密度24例(44.4%),等密度7例(13.0%),稍高密度7例(13.0%),混合密度16例(29.6%)。经增强CT检查,病灶高增强19例(35.2%),等增强15例(27.8%),低增强19例(35.2%),无强化1例(1.8%)。CT检查结果与术后病理进行对比,准确率为85.2%(46/54),诊断错误8例。肾恶性肿瘤34例,诊断准确率85.3%(29/34),诊断错误5例；肾良性肿瘤20例,诊断准确率85.0%(17/20),诊断错误3例。4超声/CT融合成像检查6例常规超声显示困难的病灶,经超声/CT融合成像检查均可在超声图像上准确定位。定位后,在超声图像观察病灶,低回声4例,等回声1例,混合回声1例。超声/CT融合成像检查结果与术后病理比较,诊断准确率为96.3%(52/54)。肾恶性肿瘤34例,经超声/CT融合成像诊断准确率97.1%(33/34)；肾良性肿瘤20例,经超声/CT融合成像诊断准确率95.0%(19/20)。5常规超声、CT检查、超声/CT融合成像灵敏度、特异度、准确性的比较54例肾肿瘤病例中,常规超声检出53例,检出率为98.1%；CT检查检出54例,检出率100%；超声/CT融合成像检出54例,检出率100%。常规超声检查肾恶性肿瘤灵敏度85.3%(29/34),特异度75.0%(15/20)。CT检查肾恶性肿瘤灵敏度85.3%(29/34),特异度85.0%(17/20)。超声/CT融合成像检查肾恶性肿瘤灵敏度97.1%(33/34),特异度95.0%(19/20)。经统计学分析,常规超声检查、CT检查与超声/CT融合成像检查比较,组间差异有统计学意义(检验标准α=0.05,P<0.05)。结论超声检查因灵活、简便、无创伤、无辐射,能够动态、直观的显示病灶,价格低廉,成为诊断早期肾肿瘤首选的影像学检查技术,在发现早期肾肿瘤及小肾癌中起了重要的作用。但是由于肾肿瘤的声像图存在交叉重叠、异病同影、同病异影等现象,常规二维灰阶超声易受到病灶位置和探测角度等因素的影响,彩色多普勒超声对低速血流检出率较低,而且无法显示肿瘤内部微循环的灌注情况,因此超声检查在肾肿瘤的定性诊断中有一定的局限性。CT检查可准确测定肿瘤密度,在肾肿瘤定性诊断方面的准确性较高,在评价肾周围淋巴结受累情况、肾静脉及下腔静脉癌栓等征象方面具有明显的优势,是影像学诊断的金标准。但CT在诊断直径小于3cm,内部有出血坏死、囊性变或者血供不丰富的肾癌时,不易与部分良性肿瘤鉴别。CT扫描以横断面为主,在肿瘤定位方面较局限。超声/CT融合成像技术利用安装在超声诊断仪融合成像的软件,将DICOM格式的CT图像与实时超声图像配准,以此定位因超声本身特性无法显示或显示困难的病灶。结合了常规超声检查与CT检查的优点,大大提高了肾肿瘤的定性诊断的准确率。